Прийоми визначення рухливості хребта:

1. Спосіб Томайера. Хворому пропонується, не згинаючи ніг у колінних суглобах, дістати кінчиками пальців рук до поверхні підлоги. При обмеженні рухливості хребта між пальцями і підлогою є відстань, яку вимірюють лінійкою або стрічкою. Цей симптом може бути використаний для динамічного спостереження за хворими.

2. Спосіб Отта. Визначають остистий відросток 7-ого шийного хребця і від нього вниз по хребцевій лінії ставлять позначку на відстані 30см. Досліджуваний максимально згинає спину і в такому положенні знов відзначають цю ж відстань. У нормі різниця між двома позначками, відзначеними у різних положеннях, складає >4-5см, а зменшення цього відрізку свідчить про обмеження рухливості грудного сегмента хребта.

3. Спосіб Шобера. Визначають остистий відросток 5-го поперекового хребця і по вертебральній лінії вгору відмірюють відстань 10см. Хворому у положенні “ноги разом” пропонується нахилитися, найбільш повно зігнувши спину в поперековому відділі, і вже в такому положенні виміряють цей же відрізок. У здорової людини різниця між двома позначками складає більше 4см, а зменшення її вказує на обмеження рухливості поперекового сегмента хребта.

4. Спосіб Форест’є. В нормі шийний сегмент хребта має форму дуги, звернутою випуклістю вперед (фізіологічний лордоз). В патології ця дуга уплощується або навіть стає увігнутою. Такий хворий не може притиснути потилиці до стіни при одночасному притисненні до стіни лопаток, крижів і п’ят.

Дослідження функціонального стану суглобів. Ступінь функціональної недостатності локомоторного апарату оцінюється залежно від здатності виконувати певну роботу або обслуговувати себе у побуті по наступних критеріях: І ст. – професійна працездатність збережена, II ст. – професійна працездатність втрачена, III ст. – втрачена здібність до самообслуговування.

До найбільш простих кількісних методів визначення функціональної здатності хворих відносяться сила стиснення кистей (за допомогою динамометра) і швидкість ходьби (час проходження заданої дистанції, частіше 15метрів).

У діагностиці захворювань суглобів слід ураховувати велику різноманітність позасуглобових проявів - це характерні шкірні зміни при дифузних захворюваннях сполучної тканини і синдром Рейно при системній склеродермії; уретрит і ураження очей (кон’юнктивіт, ірит, іридоцикліт) при хворобі Рейтера; сухий стоматит (ксеростомія) і сухий кератокон’юнктивіт (ксерофтальмія), симетрична припухлість привушних і/або підщелепових залоз при синдромі Шегрена; характерні псоріатичні висипання (частіше дисемінований псоріаз або його атипові форми – ексудативний, папульозний, еритродермія) при псоріатичному артриті, тощо.

Тести для оцінки вираженості суглобового синдрому:

1. Оцінка хворими вираженості балів у суглобах за трибальною системою (або іншим запропонованим способом): біль відсутній – 0; слабко виражений біль – 1 бал; помірний біль – 2 бали; сильний біль – 3 бали.

2. Рахунок болю (РБ) – сумарний числовий вираз болю при оцінці їх хворими за трибальною системою для 76 суглобів.

3. Суглобовий індекс (СІ) – сумарний числовий вираз болю в усіх 76 суглобах, що виникає у відповідь на стандартне (збліднення нігтьової фаланги 1-го пальця) натискування на кожний суглоб у ділянці його суглобової щілини. У деяких суглобах (кульшові, міжхребцеві суглоби), СІ оцінюється за болючістю при пасивних і активних рухах. Оцінка проводиться за наступною шкалою: 0 – відсутність болю;1 – відчуття незначного болю при пальпації; 2 – відчуття болю середньої інтенсивності (хворий морщиться); 3 – сильний біль, хворий різко морщиться і відсувається від дослідника.

4. Індекс припухлості суглобів (ІП) – сумарний числовий вираз припухлості, який оцінюється візуально у 28 суглобах за наступною градацією:

0 – відсутність припухлості;

1 – сумнівна чи слабко виражена припухлість;

2 – явна припухлість;

3 – сильно виражена припухлість.

Оцінка індексу припухлості проводиться для наступних суглобів: ліктьових, променевозап’ясткових, п’ястково-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів кистей, колінних і гомілковоступневих з обох боків. Індекс об’єднує всі припухлі суглоби, незважаючи на причину її виникнення. Таким чином, ІП об’єднує суглоби з припухлістю, що може бути зумовлена кістковими розростаннями, потовщенням капсули інтраартикулярних тканин, накопиченням ексудату, запальними явищами периартикулярних тканин, тощо.

5. Суглобовий рахунок – виражається числом суглобів з активним запальним процесом, про що свідчить почервоніння шкіри над суглобом, локальне підвищення температури, припухлість і болючість суглоба.

6. Тривалість ранкової скутості, виражена в годинах чи хвилинах.

7. Об’єм проксимальних міжфалангових суглобів кистей – визначається спеціальним вимірювальним приладом на II-V пальцях і вираховується сумарно для правої і лівої кисті.

8. Об’єм колінних суглобів – визначається сантиметровою стрічкою.

9. Сила стискування кисті – оцінюється за допомогою спеціального приладу – динамометру. Хворий проводить по 3 спроби, записується найвищий показник.

10. Час проходження відстані в 15м – цей тест потрібно застосовувати при ураженні суглобів нижніх кінцівок. Хворому після відпочинку (не менше 30 хв.) пропонується пройти 15м по прямій лінії. Фіксується час проходження відстані.

Функціональний індекс Лі – визначається за допомогою опитувальника, що вміщує 17 запитань, які з’ясовують можливість виконання певних елементарних побутових дій із врахуванням участі різних груп суглобів. Максимальна загальна сума балів при визначенні функціонального індексу Лі дорівнює 51 балу. Тобто, чим більша величина функціонального індексу, тим більш виражені функціональні порушення у хворого.

Лабораторні методи дослідження суглобів. Загальний аналіз крові. Частою ознакою тривалого перебігу ревматичних захворювань є анемія, переважно нормо- або гіпохромна. За походженням вона може бути гемолітичною внаслідок аутоімунного захворювання (РА, СЧВ, ССД, ДМ та інші), або постгеморагічною, викликаною кровотечею з ерозивних та виразкових дефектів, що виникли внаслідок лікування НПЗП або глюкокортикоїдами.

Активний запальний процес часто супроводжується нейтрофільним лейкоцитозом з зсувом лейкоцитарної формули вліво. У хворих на гострий бактеріальний артрит, крім того, може виявлятися токсична зернистість нейтрофілів і поява в периферичній крові мієлоцитів і промієлоцитів. У деяких хворих спостерігається еозинофілія (медикаментозна хвороба, вузликовий периартериїт, еозинофільний фасциїт тощо). Лейкоцитоз також може виникнути при застосуванні стероїдних гормонів. Зменшення кількості лейкоцитів нижче 4х10⁹/м (лейкопенія) супроводжує захворювання сполучної тканини (СЧВ, синдром Фелті), а також може бути пов’язаним з прийомом деяких ліків, зокрема, цитостатиків. Лейкопенія у поєднанні з абсолютною лімфопенією за рахунок зниження рівня Т-хелперів - типова ознака ВІЛ-інфекції.

Зміна вмісту тромбоцитів у периферичній крові при ревматичних захворюваннях визначаються як характером патологічного процесу, так і його причиною. Тромбоцитоз властивий для РА, ВП, лейкемоїдної реакції, тоді як тромбоцитопенія розвивається у хворих на СЧВ, а також внаслідок токсичної дії ліків.

Біохімічне дослідження крові проводять для визначення запального процесу і його активності (скорочено умовно позначаються як показники гострої фази). Ці тести універсальні для виявлення всіх ревматичних хвороб запального характеру і не мають диференційно-діагностичного значення при їх розмежуванні.

Запальний процес характеризується значним підвищенням ШОЕ в гострій його фазі й при швидкому розвитку патологічного процесу. При стиханні клінічних симптомів запалення нормалізація ШОЕ наступає раніше, ніж приходить у норму більшість інших гострофазових показників. У випадку повільного розвитку запального процесу й помірно вираженого його характеру ШОЕ може залишатися у межах норми.

Підвищення рівня СРБ є неспецифічним індикатором гострого запального процесу. На відміну від ШОЕ та вмісту лейкоцитів у периферичній крові рівень СРБ не залежить від лікування глюкокортикостероїдами і нестероїдними протизапальними препаратами. При вірусних інфекціях рівень СРБ, як правило, не змінюється. Нехарактерне збільшення вмісту СРБ також для системного червоного вовчаку, а раптове підвищення його рівня у таких хворих найчастіше свідчить про приєднання бактеріальних ускладнень. Неспецифічним маркером запалення є також підвищення рівня сіалових кислот та серомукоїда.

Визначення активності трансаміназ застосовується у ревматологічній практиці для характеристики патологічного процесу в серцевому м’язі, а також для контролю ускладнень з боку паренхіматозних органів (зокрема печінки) при медикаментозній терапії. Визначення активності креатинфосфокінази має клінічне значення для діагностики дерматоміозиту і ревматизму з масивним залученням у патологічний процес серцевого м’яза. Підвищення рівня креатинфосфокінази свідчить про гостроту і поширеність ураження м’язів.

Збільшення активності кислої фосфатази у сполученні з гіперкальціємією відзначається при кісткових пухлинах і метастазах рака вісцеральних органів (особливо передміхурової залози) у кістках.

При гострих запаленнях найбільше значення серед білкових фракцій має підвищення кількості α_2-глобулінів. Кількість γ-глобулінів наростає при переході гострого запалення в хронічне і не відбиває гостроти хронічного процесу.

Збільшення кількості фібриногену відноситься до неспецифічних явищ і спостерігається при ревматичних захворюваннях, пневмоніях, інфаркті міокарда, нефритах, деяких інших хворобах і вагітності. Цей тест не взаємозалежний з гостротою процесу, у зв’язку з чим менш інформативний, ніж попередні.

Збільшення концентрації сечової кислоти в сироватці крові (гіперурикемія) – один з найважливіших діагностичних критеріїв подагри. У чоловіків верхня границя вмісту сечової кислоти в сироватці крові становить 420 мкмоль/л (70 мг/л), у жінок – 360 моль/л (60 мг/л).

Визначення основних груп імуноглобулінів (IgА, IgЕ, IgG, IgМ). Збільшення вмісту в сироватці крові хворого кількості імуноглобулінів, зокрема класу IgМ і IgG, являє собою, власне кажучи, неспецифічне явище, властиве великій кількості ревматичних хвороб, і в першу чергу ревматоїдному артриту і СЧВ (імуноглобуліни визначаються зазвичай методом преципітації по Манчіні).

Ревматоїдний фактор (РФ) є антитілом класу IgМ проти Fс-фрагмента імуноглобулінів класу G. РФ найбільше часто виявляється у хворих РА (60-70%) і в меншому ступені при інших захворюваннях – цирозі печінки, септичному ендокардиті, саркоїдозі, туберкульозі, силікозі, лепрі. Він зустрічається приблизно у 5% здорових і у 10% людей похилого віку. Класичними способами визначення є тест Валера-Роуза і латекс-тест.

Визначення комплементу застосовується як тест, що сприяє уточненню оцінки стану хворого. При СЧВ у 80% хворих спостерігається зниження вмісту СН₅₀ і його компонентів CI_q, С₄, С₂, С₃, особливе зниження титру комплементу типово для хворих з ураженням нирок. При склеродермії вміст комплементу зазвичай не змінюється. При синдромі Бехчета відзначають підвищений рівень загального комплементу чи його C₉-компоненту, іноді рівень комплементу виявляється підвищеним при хворобі Бехтерєва. При ревматизмі рівень комплементу, як правило, підвищується незначно. Рівень сироваткового комплементу у більшості хворих на РА знаходиться в межах норми або має тенденцію до деякого підвищення. Зменшення ж його вмісту спостерігається тільки при важких формах ураження суглобів з вісцеритами. При відсутності вісцеритів воно пов’язується насамперед з ураженням нирок. У синовіальній рідині рівень комплементу зазвичай знижений.

Визначення антинуклеарних факторів застосовується як тест, що сприяє уточненню діагнозу. Антитіла, спрямовані проти складних елементів клітинних ядер, виявляються імунофлюоресцентним методом. За допомогою спеціальних методів можна відрізнити антитіла анти-РНК, антигістони, антинуклеопротеїни і т.д. Для СЧВ характерний широкий спектр антинуклеарних антитіл (AHA): до ДНК, нуклеопротеїну, гістону, РНК, антигену Sm, який зустрічається у 80-90% хворих. Антитіла до антигену Sm у даний час вважаються маркером СЧВ. Титри їх залежать від ступеня активності процесу. Частота виявлення AHA при РА значно нижча. Вважається, що вона висока при швидкопрогресуючому перебігу серопозитивного РА. Так, антитіла до односпіральної ДНК зустрічаються у 15-60% випадків, до гістону – у 20%. У хворих на РА у синовіальній рідині виявлений ядерний антиген. У третини хворих на системну склеродермію, дерматоміозит і синдром Шегрена також знаходять у сироватці крові AHA.

Визначення протистрептококових антитіл (антистрептолізина-0) має істотне значення при наявності стрептококової інфекції, що робить цей тест важливим у діагностиці та визначенні активності ревматизму.

Визначення антифосфоліпідних антитіл, з якими пов’язані звичні невиношування вагітності і внутрішньоутробна смерть плода. До них відносять кардіоліпінові антитіла, а також специфічний вовчаковий антикоагулянт. Антифосфаліпідні антитіла визначаються головним чином, методом ЕLІSА. Антикардіоліпіневі антитіла спричиняють псевдопозитивну реакцію Вассермана, в якій антигеном теж являється кардіоліпін, і який часто виявляється у хворих на СЧВ.

Вивчення антигенів гістосумісності. Антиген HLA-B27 має значення в діагностиці хвороб Бeхтерєва, Рейтера та інших серонегативних спондилоартритів, HLA-DRW4 – при ревматоїдному артриті, HLA-B8/DW3 – при синдромі Шегрена, HLA-DRW8 – при системному червоному вовчаку.

Підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) спостерігається при дифузних захворюваннях сполучної тканини, головним чином при системному червоному вовчаку, системних васкулітах, підгострому інфекційному ендокардиті, Віл-інфекції, хворобі Крона, аутоімунному гепатиті тощо. У хворих на ревматоїдний артрит збільшення вмісту ЦІК свідчить про розвиток системного ревматичного процесу.

LE-клітини. До LE-клітин відносять зрілі нейтрофіли, цитоплазма яких цілком заповнена так званим гематоксиліновим тільцем у вигляді округлої аморфної маси рожевого або пурпурного кольору (при фарбуванні по Романовському-Гімзі). Гематоксилінове тільце являє собою фагоцитовані продукти деградації ядра іншої лейкоцитарної клітини. Воно складається з деполімеризованої ДНК, яка утворилася під впливом сироваткових аутоантитіл до дезоксирибонуклеопротеїну. Таким чином, виявлення LE-клітин вказує на наявність антинуклеарних (протиядерних) аутоантитіл. Визначення LE-клітин проводять у збагаченій суспензії лейкоцитів, які після попередньої травматизації для руйнування цитоплазматичної мембрани (фільтрація через дрібне сито або струшування зі скляним намистом) інкубують протягом 1 ч при 37°С. Утворення LE-клітин у кількості не менш 3% загального числа лейкоцитів зустрічається у багатьох хворих на системний червоний вовчак і служить його специфічною ознакою. Назва LE-клітин – абревіатура від lupus erythematosus. Одиничні LE-клітини зрідка виявляються при інших дифузних хворобах сполучної тканини, ревматоїдному артриті із системними проявами, хронічному аутоімунному гепатиті, неспецифічному виразковому коліті й деяких інших захворюваннях.

Циркулюючі аутоантитіла. Діагностичне значення мають наступні:

• антитіла до нативної двоспіральної ДНК вважаються найбільш специфічним маркером системного червоного вовчаку; рідше зустрічаються, але більше специфічні саме для системного червоного вовчаку антитіла до Sm-антигену;

• антигістонові антитіла характерні для медикаментозного вовчаку;

• антитіла до ядерного рибонуклеопротеїну типові для змішаного захворювання сполучної тканини;

• антитіла до центромерази й, рідше, до Scl-антигену виявляються при системній склеродермії;

• антитіла до Ro- і La-антигенів зустрічаються при синдромі Шегрена, який сполучається з васкулітом.

Виявлення циркулюючих аутоантитіл саме по собі не служить достатньою підставою для діагностики певних аутоімунних захворювань. По-перше, жоден із зазначених аутоантитіл не є патогномонічним для якого-небудь одного аутоімунного захворювання. По-друге, сучасні високочутливі методи іноді виявляють транзиторне помірне підвищення рівня аутоантитіл на фоні різних інфекційних захворювань (вірусний гепатит В, Віл-інфекція), при медикаментозній терапії, а також у деяких здорових людей, особливо в старечому віці. Проте при аутоімунних захворюваннях підвищення рівня циркулюючих аутоантитіл буває, як правило, більш вираженим і стійким. Для визначення аутоантитіл у сироватці крові застосовують імунофлюоресцентний, імуноферментний і імуноелектрофоретичний методи.

Тести для діагностики захворювань, перебіг яких асоційований з розвитком суглобового синдрому. Для діагностики туберкульозного і сифілітичного артритів проводяться відповідно реакції Манту і Васермана.

Більшість випадків реактивного артриту пов'язана з бактеріальною інфекцією слизових оболонок респіраторного, шлунково-кишкового або урогенітального тракту. Можливу локалізацію первинної інфекції встановлюють на підставі ретельного вивчення анамнезу захворювання (катар верхніх дихальних шляхів, пронос або уретрит, що передують артриту) і епідеміологічних даних (групові випадки респіраторної або кишкової інфекції в оточенні хворого, статеві контакти з новим партнером). У якості причинних патогенів реактивних артритів найчастіше називають наступні бактерії:

а) респіраторний тракт (гострий фарингіт, пневмонія) – бета-гемолітичні стрептококи груп С и G, менінгококи, мікоплазми (М. pneumoniae), хламідії (Chi. pneumoniae, Chi. psittaci);

б) урогенітальний тракт (венеричний уретрит) – хламідії (Chi. trachomatis), мікоплазми (Ureaplasma urealytica), гонококи;

в) шлунково-кишковий тракт (гострий ентероколіт) – шигели, єрсинії, сальмонели, кампілобактерії.

Стрептококи й менінгококи виявляють у мазках із зіву. Респіраторну й урогенітальну інфекцію найчастіше встановлюють при серологічному дослідженні та методом імунофлюоресцентної мікроскопії мазків, приготованих з уретральних зіскрібків. Для визначення збудників кишкової інфекції роблять посів калу. Для діагностики туберкульозного і сифілітичного артритів проводяться відповідно реакції Манту та Васермана.

Для постановки діагнозу подагри й інших артропатій при обмінних і ендокринних захворюваннях, необхідно досліджувати рівень сечової кислоти в крові і сечі, фосфору, кальцію, холестерину, ліпопротеїдів і цукру в крові.

Дослідження синовіального випоту. При первинному остеоартрозі з явищами вторинного синовіта суглобовий випіт характеризується відносно невисоким цитозом (не вище 5000 у 1 мм³), перевагою в синовіоцитограмі лімфоцитів над нейтрофілами, нормальними чи злегка підвищеним абсолютним вмістом синовіальних покривних клітин у 1 мм³ суглобового випоту. Характерною морфологічною ознакою випоту при остеоартрозі є майже повна відсутність дегенеративнозмінених клітинних форм.

Помутніння синовіальної рідини, зниження її в’язкості, лейкоцитоз і нейтрофільоз, підвищення більше ніж вдвічі кількості білка, наявність великої кількості фагоцитів і ревматоїдного фактора, зниження рівня комплементу – основні характерні ознаки синовіальної рідини при ревматоїдному артриті. У діагностиці ревматоїдного артриту надається певне значення наявності у синовіальній рідині рагоцитів – лейкоцитів з округлими включеннями в цитоплазмі, що містять ревматоїдний фактор.

Поява рагоцитів є неспецифічним симптомом синовіта: вони можуть бути виявлені при системному червоному вовчаку, подагрі, саркоїдозі й інших захворюваннях. Однак найбільше вони відзначаються при РА. Високий вміст рагоцитів при низькому рівні комплементу і високому цитозі синовіальної рідини може бути підставою для ранньої діагностики ревматоїдного артриту.