14.2.3. Психогенные психозы

Психогенные расстройства, достигающие глубины психо­зов, целесообразно делить на две большие группы: истероформные, т.е. похожие в своих проявлениях на истерию, включающие истерические симптомы, а также эндоформные, напоминающие эндогенные психические расстройства, (шизофрению, аффек­тивные нарушения психики).

Следует отметить, что за последние 20-25 лет произошло изменение клинической картины психогенных расстройств, ко­торое заключается в том, что количество больных с истероформными психозами сократилось, уменьшилась и глубина соответствующих нарушений психики. В то же время число боль­ных с эндоформными психогенными психозами, главным обра­зом с психогенной, реактивной депрессией, увеличилось. Про­изошел так называемый патоморфоз психогенных расстройств. Причины этого явления до конца не ясны. Можно предполо­жить, что в таком смещении удельного веса расстройств в сто­рону аффективных сказываются изменения социальных факторов. Применительно к условиям судебной психиатрии, видимо, к этим факторам относятся смягчение уголовной политики пос­ле 60-х гг., улучшение условий жизни подэкспертных до привле­чения к ответственности по сравнению с предыдущими годами, а также общий рост образовательного и культурного уровня населения. Последнее обстоятельство важно потому, что исте­рические реакции рассматриваются как наиболее примитивные, атавистические реакции на стресс. Подтверждением этих сооб­ражений являются данные сравнения частоты различных форм реактивных состояний в 40-60-80-е гг., проведенного И.А. Кудрявцевым и его сотрудниками, сведения о похожих сдвигах в клинической картине психогенных расстройств в ряде зарубежных стран. Наконец, в условиях ухудшения общей экономической ситуации, политической нестабильности в России, сопровождающихся ростом преступности, вновь стали появ­ляться у подэкспертных такие формы истерических расстройств, какие уже давно практически не встречались в экспертной прак­тике. Такая зависимость клиники психогений от внешних соци­альных факторов чрезвычайно интересна и должна учитываться при экспертной оценке и прогнозе развития судебной психиат­рии.

Следует особо отметить, что описываемые ниже клиниче­ские проявления психогенных расстройств встречаются главным образом в условиях судебно-психиатрической клиники. У боль­шинства больных психогенные расстройства возникают в усло­виях судебно-следственной ситуации. Причем среди пациентов преобладают обвиняемые в различных преступлениях, нередко весьма тяжких, за которые предусмотрены достаточно жесткие наказания. Обычно психогенные реакции развиваются у них в период предварительного следствия, реже — в процессе судеб­ного разбирательства и еще реже — после вынесения приговора. Наиболее травмирующим периодом судебно-следственного процесса, если судить по появлению психических нарушений психогенного характера, является само событие ареста и, осо­бенно, предъявление обвинения. Значительно меньше среди та­ких больных осужденных. Сказанное относится как к пациентам с истероформными, так и с эндоформными психогенными рас­стройствами.

Истероформные психогенные расстройства. К ним относят­ся острая аффективная реакция, психогенный (реактивный) сту­пор, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром одичания, психогенная речевая спутанность. Для всех этих расстройств свойственно аффективное искажение сознания от не­значительного его сужения до выраженной дезориентировки в окружающем и собственной личности, до помрачения сознания.

Острые аффективные шоковые реакции являются примера­ми наиболее острых психогенных расстройств. Такие реакции возникают в связи с внезапным и сильным испугом, например, при землетрясении, наводнении, катастрофах и т.д. Нередко они могут быть первой фазой ПТСС или синдрома травмы изнаси­лования, у заложников и проч., т.е. при внезапной реальной угрозе жизни. Они выражаются в двух формах: аффективного ступора и аффективного возбуждения. Аффективный ступор состоит в своеобразном параличе чувств, вялости, заторможенности, бездеятельности, отсутствии попыток покинуть опасное место, безразличии к окружающему, растерянности и неясном сознании. Воспоминания об этом состоянии сохраняются частично и сводятся к описанию возникшего ужаса, отчаяния и неспособности что-либо предпринять для спасения себя или других. Народная мудрость говорит о таких случаях: «остолбенел от страха». Аффективное возбуждение, напротив, характеризуется паническим страхом, хаотичным двигательным возбуждением, беспорядочным бегством «куда глаза глядят», иногда с разрушительными бессмысленными действиями. Со­знание сужено, воспоминания об этом периоде неполные, чаще это рассказ о бегстве и непреодолимом страхе.

Обе формы психического шока сопровождаются выра­женными вегетативными симптомами: нарушением сердеч­но-сосудистой деятельности, проливным потом, поносом («медвежья болезнь»), дрожанием конечностей и всего тела, по­краснением или побледнением кожных покровов, расширением зрачков («у страха глаза велики») и т.д. Острые реакции длятся недолго — от нескольких часов до нескольких дней. По про­шествии острого периода в одних случаях наступает практиче­ское выздоровление, в других — развиваются описанные выше явления посттравматического стрессового синдрома. В некото­рых случаях, особенно если катастрофа привела к тяжким последствиям (гибель семьи, утрата всего имущества и т.д.), воз­можно возникновение психогенной депрессии, требующей спе­циального лечения. Острые реакции сколько-нибудь большого значения для судебно-психиатрической экспертизы не имеют.

Психогенный (истерический) ступор характеризуется пол­ной неподвижностью и утратой речи — мутизмом. Такой боль­ной лежит в постели без движений. На задаваемые вопросы не отвечает, с окружающими не общается. На лице — выражение напряженного страха, глаза широко раскрыты, зрачки расши­рены. Мышцы напряжены. Отмечаются выраженные вегета­тивные нарушения: учащение пульса, покраснение лица, повы­шенное потоотделение. Больной часто отказывается от пищи, что требует особого внимания медицинского персонала. При обращении к нему больной не произносит ни слова, внешне не реагирует на речь врача, но у него учащается пульс, краснеет лицо, слегка вздрагивают плотно сжатые веки. Особенно часто такие реакции бывают при попытках заговорить о неблагопри­ятной для больного ситуации, связанной с предъявляемым ему обвинением. Можно говорить об аффективном сужении созна­ния у таких больных; причем, несмотря на внешнюю безучаст­ность, они сохраняют известную ориентировку в происходящем, что особенно заметно при упоминании неприятных для них пе­реживаний и обстоятельств.

Течение психогенного ступора может быть не длительным, но иногда затягивается на месяцы и даже годы. Чаще ступор развивается постепенно, на фоне других форм психогенных ре­акций. В клинической картине психогенных расстройств появ­ляется двигательная заторможенность, вялость, иногда с отка­зом от общения с окружающими. В одних случаях развивается состояние обездвиженности с мутизмом, в других полной непо­движности не наступает, отмечается лишь скудная речевая про­дукция, часто имеющая нелепый характер. Мимика становится бессмысленной, однообразной, движения — замедленными. Больные начинают ходить, с трудом передвигая ноги, поза сгорбленная, руки как плети вытянуты вдоль туловища, выра­жение лица скорбное. Они становятся неряшливыми, неопрят­ными. В связи с отказом от еды нередко наблюдается физиче­ское истощение. Выздоровление наступает после длительного лечения в психиатрической больнице или после прекращения уголовного дела.

Подобные формы истерического ступора в настоящее вре­мя в судебно-психиатрической практике встречаются исключи­тельно редко. Когда имеются явления заторможенности, малая речевая продукция, уход от адекватного общения с окружающими и врачами, говорят о субступоре, как менее тяжелом со­стоянии психогенного ступора. При этом сохраняется способ­ность к передвижению, опрятности, самостоятельному приему пищи.

Выздоровление от истерического ступора в редких случаях бывает быстрым, критическим, чаще — постепенным, с медлен­ным восстановлением двигательных и речевых функций, адек­ватного поведения и реакции на ситуацию. В процессе развития ступора или его угасания обычно выявляются признаки иных истерических психогенных расстройств, таких, как псевдодеменция или пуэрилизм.

Псевдодеменция (ложное слабоумие). Заболевшие таким расстройством психики внешне выглядят растерянными. Они таращат глаза, поэтому создается впечатление, что они чем-то напуганы. Походка шаркающая. Одеты неряшливо. В беседе не способны правильно ответить на самые простые вопросы. Они не ориентируются в окружающем, не знают, где находятся, по­чему с ними беседует врач и их поместили в больницу, однако находят свое место в больничной палате, знают, где находится столовая или туалет. В беседе не могут назвать своего возраста, проявляют полную утрату школьных знаний, ошибаются при элементарном счете. В целом их поведение носит утрирован­но-карикатурный, гротескный характер. Так, на предложение сосчитать пальцы на руке пациент внимательно их рассматри­вает, что-то шепчет про себя и, наконец, дает неправильный ответ. На просьбу ответить, сколько у него ушей, больной ощу­пывает голову и удовлетворенно сообщает, что «уши у него есть», и т.д. При этом неправильные и часто нелепые ответы остаются в плоскости заданного вопроса. В ответах заметны ассоциации по смежности или контрасту. Например, портрет на стене больной называет окном, дверь — шкафом. Иногда он не может назвать сезон года. Причем на совет врача посмотреть в окно и определить, зима или лето, может ответить: «Не знаю, потому что нет листьев» и т.д. Наряду с карикатурными отве­тами прослеживаются и нелепые действия. Больные как будто забыли самые обычные навыки: они не могут правильно прику­рить сигарету или путаются в рукавах при надевании пижамы, кладут обувь под подушку и т.д. Выражение лица глуповатое, иногда наблюдается беспричинный смех. Настроение обычно сниженное, реже — дурашливо-веселое. При проведении экспе­риментально-психологического исследования может быть из­вестная диссоциация поведения, когда больной правильно ре­шает более сложные задания при неспособности к выполнению очень простых проб.

Изредка выздоровление от псевдодеменции наступает в те­чение нескольких дней, чаще — продолжается несколько меся­цев. В ряде случаев, при сохранности травмирующей ситуации, может наступить ухудшение состояния с развитием затяжных форм психогенных расстройств, вплоть до ступорозного со­стояния.

Еще реже, чем псевдодеменция, в наше время встречается пуэрилизм (лат. puer — ребенок, мальчик), который представля­ет психогенную истерическую реакцию, проявляющуюся гро­тескной имитацией поведения ребенка. Больной считает себя маленьким ребенком и соответственно этим болезненным пред­ставлениям ведет себя. Пуэрилизм редко наблюдается как за­конченный очерченный клинический синдром. Обычно отдель­ные признаки пуэрилизма — беспечная веселость, детские инто­нации, наивность высказываний прослеживаются и дополняют синдром псевдодеменции. Картина пуэрилизма в полном разви­тии представляется чрезвычайно впечатляющей и запоми­нающейся. Взрослый мужчина говорит сюсюкая, шепелявит, окружающих называет «дяденьками» и «тетеньками», незави­симо от их возраста, себя — уменышительными или ласкатель­ными именами. Он мастерит из бумаги кораблики, украшает себя фантиками от конфет, делая из них «ордена». Женщины, больные пуэрилизмом, играют с самодельными куклами, баю­кают подушку, нарочито тонкими голосами распевают детские песенки. Интересно, что поведение соответствует возрасту ма­леньких детей. Видимо, поэтому больные не воспроизводят школьные знания, даже если известно, что они имеют достаточ­ный образовательный уровень. Не удается проверить их реакцию на совершенное деяние и отношение к ситуации — на все расспросы об этом они отвечают полным недоумением. Не­смотря на внешне беспечный, даже веселый фон настроения, в глазах таких больных читается печаль и уныние. Пуэрилизм чаще принимает затяжное течение.

Оба типа психогенной реакции — псевдодеменция и пуэри-лизм отличаются аффективным нарушением сознания. В запад­ной литературе их включают в рамки Ганзеровского синдрома. Это расстройство психики было описано в 1897 г. немецким психиатром С.Ганзером (1853-1931) как остро возникающее истерическое расстройство сознания у заключенных. Кроме су­меречного истерического расстройства сознания у таких боль­ных отмечаются явления «миморечи», т.е. неправильные ответы на элементарные вопросы, иногда истерические расстройства чувствительности и истерические галлюцинации. Состояние длится недолго, в пределах нескольких дней, и после выздоро­вления период болезни забывается (отмечается амнезия). Син­дром Ганзера включен в современную классификацию болезней МКБ-10. По данным отечественных судебных психиатров, син­дром Ганзера встречается крайне редко, а основные его прояв­ления, без глубокого помрачения сознания, соответствуют описанным выше псевдодеменции и, в меньшей степени, пуэрилизму.

Синдром регресса личности — тоже крайне редко встре­чающийся в наши дни тип психогенного расстройства, сущность клинических проявлений которого видна из названия. Больные утрачивают все привычные навыки человеческого поведения. Они перестают разговаривать, передвигаются на четвереньках, едят как животные из миски, не пользуясь ложкой, и т.д. Не­смотря на крайнюю тяжесть, это состояние обратимо, однако продолжается длительное время.

Все истероформные варианты психогенных расстройств ха­рактеризуются механизмом вытеснения психической травмы, уходом от нее при развитии болезненного состояния. Очевидно, что такое объяснение патогенеза этих расстройств с позиций психоанализа длительное время оставалось неприемлемым для советских психиатров. Проведенные исследования патогенеза этих страданий позволили уточнить некоторые частности, обосновать участие в болезненном процессе нарушений обмена нейроаминов, изменений иммунной системы и биоэлектри­ческой активности мозга. Эти исследования доказали возмож­ность появления ряда патофимологических нарушений в ре­зультате действия психической травмы и позволили наметить основы лечения истероформных психогенных расстройств.

Однако, по-видимому, главным в сокращении частоты ис­тероформных нарушений у обвиняемых-подэкспертных явились не столько успехи лечения, сколько изменения социальных условий и карательной политики государства.

Эндоформные психогенные расстройства. К эндоформным психогенным расстройствам относятся: психогенный параноид, психогенная (реактивная) депрессия и, отчасти, бредоподобные фантазии.

Бредоподобные фантазии стоят на грани между истериче­скими и эндоформными расстройствами. Они возникают в условиях лишения свободы и характеризуются появлением не­стойких, изменчивых по своей фабуле бредоподобных идей, обычно фантастического содержания. Эти идеи не складывают­ся в бредовую систему. Больные высказывают идеи величия: они — известные ученые, политики, богатые люди. Они охотно говорят о своих «научных» достижениях, пишут целые тракта­ты, в которых путано излагают свои идеи. Одной из «модных идей» в этом плане является, как это ни парадоксально звучит из уст обвиняемых в уголовном преступлении, идея борьбы с преступностью. Манера, в которой сообщается о фантастиче­ских идеях, носит характер театральности, содержит элементы игры, а в самих идеях сквозит содержание ситуации и стремле­ние к самоутверждению, попытка уйти от неблагоприятной об­становки, вытеснить ее из сознания. Экстатические идеи обычно не соответствуют пониженному, депрессивному или субдепрес­сивному фону настроения.

Течение этих состояний чаще не длительное, они могут быть этапом в развитии иных психогенных, преимущественно истерических расстройств. В таких случаях возможно затяжное течение психогенного расстройства, которое предполагает лече­ние в психиатрической больнице до выздоровления.

В настоящее время подобные расстройства встречаются из­редка. Бредоподобные фантазии необходимо отграничивать от симуляции. При этом главное отличие состоит в том, что бредоподобные фантазии сочетаются с другими проявлениями пси­хогенных расстройств и угнетенным настроением.

Психогенный параноид. При психогенном параноиде ха­рактерно появление в неблагоприятной психотравмирующей обстановке (арест, вынужденная изоляция) бредовой симптома­тики. Обычно это бред преследования или отношения, иногда бредовые идеи сопровождаются галлюцинациями. Описаны остро возникающие параноидные состояния у военнопленных, у обвиняемых и осужденных, в условиях путешествия.

Острые параноидные состояния (обобщающее название «параноиды обстановки» — «острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении») имеют большое судебно-психиатрическое значение, ибо в таких состояниях мо­гут совершаться опасные действия. В возникновении параноидов обстановки наряду с психотравмирующими факторами иг­рают роль вредности, ослабляющие нервную систему: пере­утомление, недосыпание, употребление спиртных напитков. Поэтому они нередко встречаются у лиц, длительное время на­ходящихся в пути, когда имеется комплекс воздействий (указанные ослабляющие моменты и эмоциональное напряжение, связанное с необходимостью пересадок, охраной своего багажа, общением с незнакомыми людьми и т.д.). В таких усло­виях постепенно нарастают тревога и страх. На этом аффек­тивном фоне появляется ощущение враждебности окружающих. Их обычные действия, разговоры, вопросы начинают воспри­ниматься как угроза. Возникают убежденность в преследовании, чувство растерянности. Больной, находящийся в аэропорту или на вокзале среди спешащих, суетящихся пассажиров, повсюду замечает преследователей. Постепенно возникает чувство, что он окружен врагами, не может от них скрыться, убежать. В об­рывках речи других пассажиров он слышит намеки на себя: его хотят ограбить, убить, сбросить с поезда и т.д. Интересно, что часто такие больные под влиянием страха обращаются за спасе­нием в милицию, но их состояние, к сожалению, редко вызывает впечатление болезненного и необходимая помощь им не оказы­вается, хотя под влиянием бредовых идей и аффекта страха мо­гут совершаться неожиданные для окружающих агрессивные поступки.

Обычно острый психогенный параноид про­должается недолго — несколько дней, иногда — одну-две неде­ли.

После ареста у обвиняемых, реже у осужденных, в условиях мест лишения свободы, возникают так называемые подострые психогенные параноиды. Они характеризуются более медлен­ным развитием бредовых идей, тоже преимущественно идей преследования, отношения и нередким присоединением слухо­вых галлюцинаций. Некоторые авторы допускают существова­ние у таких больных псевдогаллюцинаций и явлений психиче­ского автоматизма (К.Л. Иммерман).

Бредовые идеи у пациентов с психогенным подострым параноидом отличаются тем, что в их фабуле отражается содер­жание психической травмы: больных преследует милиция, их уголовное дело сфабриковано по наущению врагов, родствен­ники добились их ареста, чтобы завладеть квартирой или иму­ществом, судья или следователь подкуплены, чтобы он получил наиболее тяжкое наказание, и т.д. В поведении сокамерников они видят недоброжелательность, враждебность, в их разгово­рах улавливают угрозы расправой, убийством. Больные находятся в постоянном напряжении, преобладающий аффект при этом — страх и тревога. Фон настроения обычно снижен. Не­редко они испытывают слуховые обманы, которые также связа­ны с неблагоприятной ситуацией ареста и следствия: слышат голоса следователя, который продолжает допрашивать ночью, голос этот слышится из-за стены, из коридора; слышат голоса жены и детей, их крики, они жалуются на их тяжелое положе­ние, их истязают, иногда высказывают угрозы в его адрес, сты­дят и т.д.

Такие больные выглядят замкнутыми, подозрительными, стараются почти не общаться с окружающими. Они угрюмы и нелюдимы, обособлены от других.

При затяжном, более 3-6 месяцев, течении психогенного параноида болезненные переживания, связанные с психической травмой, могут померкнуть. Их место занимают ипохондриче­ские или другие бредовые идеи. В таких случаях оказывается необходимым длительное лечение в психиатрической больнице и, практически всегда, при изменении фабулы бреда или его длительном застывшем течении возникает вопрос об отграни­чении реактивного бредового состояния от параноидной шизо­френии.

Чаще всего в течение 2-3 месяцев болезненные пережива­ния снижаются в своей активности. Первыми исчезают галлю­цинаторные явления, затем — бредовые с постепенным восста­новлением критического отношения к этим переживаниям.

Психогенные (реактивные) депрессии. Психогенные депрес­сивные расстройства в настоящее время являются наиболее частыми видами реакций на психотравмирующие и стрессовые факторы. Депрессия — это один из самых общечеловеческих ответов на неблагоприятные обстоятельства, являющийся самой актуальной проблемой современной психиатрии. К эндоформным расстройствам реактивная депрессия относится потому, что депрессивные состояния встречаются и вне стрессовых ситуаций как самостоятельное психическое расстройство. Причем клини­ческая картина психических нарушений при этих разных по происхождению депрессивных расстройствах весьма сходна, что позволяет составителям современной классификации болезней рассматривать депрессии как единое аффективное психическое расстройство, подчеркивая однотипность проявлений и преимущественное значение для лечения и прогноза глубины, вы­раженности эмоциональных проявлений.

В данном разделе основное внимание, естественно, уделяет­ся тем депрессивным расстройствам, которые развились в связи с психической травмой. Судебно-психиатрическое значение имеют как депрессивные эпизоды, возникшие вне судебно-следственной ситуации, но послужившие причиной соверше­ния опасных действий, так и обусловленные психической трав­мой ареста, следствия, ожидания суда и наказания.

Для психогенных (реактивных) депрессий характерным яв­ляется появление угнетенного, резко сниженного настроения вслед за тяжкими, субъективно непереносимыми переживания­ми. Кроме измененного настроения отмечаются пониженная или негативная самооценка; идеи самообвинения, виновности, уничижения и греховности; крайне пессимистическая оценка будущего; мысли о самоубийстве или суицидальные действия. Этим кратким перечислением симптоматика депрессивных рас­стройств не исчерпывается.

Внешне такие больные выглядят старше своих лет: у них согбенная поза, низко опущена голова, выражение лица скорб­ное, углы губ опущены, глаза полузакрыты, иногда в них стоят слезы. Движения замедленные, походка старческая, шаркающая. Речь также медленная, односложная, изредка прерываемая тя­желыми вздохами. Голос тихий, "бесцветный". Они редко вы­сказывают желание беседовать с врачом, почти не общаются с окружающими. Поведение однообразное, много времени лежат в постели, отвернувшись к стене, не стараясь ничем себя занять.

В беседе они жалуются на тоску, тревогу, опасения за своих близких, при этом о себе говорят как о «конченном человеке», «без будущего», «меня ищет смерть, я скоро погибну». Говорят о бессмысленности жизни, о желании уйти из жизни, чтобы прекратить свои страдания и страдания близких. Зачастую считают себя виновными не только в реально совершенных действиях, но и во всех несчастьях семьи, окружающих, полагают, что их гре­хи никто и никогда не сможет простить, искупить. Наряду с психическими нарушениями у больных наблюдаются соматиче­ские расстройства: утрата аппетита (больные значительно ху­деют), бессонница, у женщин иногда отмечаются нарушения менструального цикла.

Описанная глубокая депрессия представляет большую опасность прежде всего для самого больного из-за риска совер­шения самоубийства. Она опасна и для окружающих в связи с возможностью так называемого расширенного альтруистиче­ского самоубийства, когда больной, под влиянием идей самооб­винения, убивает своих близких, чтобы «они не мучились с ним, не страдали из-за его грехов», а затем — себя самого. Поэтому констатация глубокого депрессивного состояния является пока­занием для неотложной недобровольной госпитализации в пси­хиатрическую больницу с целью срочного лечения больного и предупреждения возможного опасного поведения. К сожалению, такие меры принимаются не всегда.

В практике судебно-психиатрической экспертизы, когда речь идет о депрессивных состояниях у подследственных, чаще встречаются менее глубокие расстройства, однако суицидаль­ный риск всегда имеет место. Выделяют несколько вариантов реактивной депрессии — истерическую, при которой все эле­менты депрессивного синдрома выглядят особенно демонстра­тивно, высказывания больных сопровождаются рыданиями, заламыванием рук, слезами и т.д.; простую с обычными призна­ками депрессии, но четким отражением в переживаниях судеб­ной ситуации; депрессивно-параноидные расстройства, когда наряду с типичными депрессивными симптомами имеются бре­довые переживания, связанные с травмирующими обстоя­тельствами.

Все эти варианты достаточно часты в экспертной практике, и обычно такие больные нуждаются в лечении до выздоровле­ния с последующим возобновлением производства по уголов­ному делу.

В настоящее время чаще всего встречаются легкие депрес­сивные состояния, иногда на уровне субдепрессии. По-види­мому, такие расстройства у подследственных всегда были пре­обладающими, но на них меньше обращали внимания и расце­нивали как естественное в сложившейся неблагоприятной си­туации снижение, упадок настроения. Вместе с тем, эти доклинические формы депрессий имеют свои клинические особен­ности и могут влиять на способность подэкспертного полно­ценно осуществлять свое право на защиту.

Для легких реактивных депрессий свойственно сниженное настроение с оттенком недовольства, отсутствие интереса к ка­ким-либо событиям и происшествиям, не имеющим отношения к ситуации, в которой находится пациент, повышенная утомляемость и истощаемость. Все мысли таких лиц сосредоточены на обстоятельствах уголовного дела. При беседе на эту тему они обнаруживают хорошее знание его деталей, но их позиция, как правило, защитная. Они стремятся приуменьшить свою роль в правонарушении, переложить вину на других, считают себя не­винно пострадавшими, совершившими роковую ошибку. Ищут сочувствия и помощи, хотя иногда «стараются сохранить свое лицо» — становятся надменными, раздражительными, недо­вольными расспросами. Оставаясь вне врачебного наблюдения, они зачастую более унылы и грустны.

В рамках легких депрессивных расстройств З.С. Гусакова (1988) описала своеобразный гипоманиакальный вариант, когда при ведущем угнетенном фоне настроения больные внешне бес­печны, держатся с бравадой, говорят, что предстоящее следствие и суд их не волнуют, что они «легко выпутаются из дела». При этом обычно веселая мимика у них выглядит вымученной, глаза остаются грустными, смех искусственным. Они плохо спят, ап­петит у них снижен. Такая парадоксальная форма поведения притупляет необходимую осторожность в отношении к ним, и иногда в таком внешне благополучном состоянии эти больные совершают попытки самоубийства. Их внешняя беспечность — лишь одна из масок депрессивного состояния. Проведенные психологические исследования показали у таких лиц весьма высокий уровень тревожности и суицидальный риск, как и у остальных больных с легкими вариантами психогенной депрес­сии.