В современных классификациях психических расстройств выделяется большая группа нарушений психики вследствие употребления психоактивных веществ. К этим веществам отно­сятся, прежде всего, этанол (этиловый спирт), различные лекарственные препараты, наркотические средства, химические сое­динения, применение которых вызывает изменение психическо­го состояния с появлением эйфории, неадекватного прилива сил и других признаков опьянения. Основным следствием приема таких веществ является возникновение психической и физи­ческой зависимости от них, трудность, а иногда и невозмож­ность прекращения потребления. Наиболее частыми являются зависимость от алкоголя (этанола) и наркотических средств.

Алкоголизм и наркомания являются важнейшей современ­ной медицинской и социальной проблемой. Большинство про­тивоправных деяний совершается в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и судебно-психиатрическая экспер­тиза таких лиц имеет ряд сложностей. В данной проблеме раз­личают экспертизу острого алкогольного и наркотического опьянения (острая интоксикация по МКБ-10) и диагностику хронического алкоголизма и наркомании (синдром зависимости по МКБ-10), которые имеют ряд специфических медицинских и юридических аспектов. При экспертизе острого (простого) ал­когольного опьянения, не исключающего вменяемости, в основ­ном решают вопросы отграничения его от патологического опьянения. Патологическое опьянение в практике судебно-психиатрической экспертизы встречается крайне редко, только оно считается кратковременным расстройством психи­ческой деятельности медицинского критерия ст.21 УК РФ и исключает вменяемость. Простое алкогольное опьянение, вне зависимости от его клинической выраженности, тяжести и глу­бины, оценивается с позиции ст.23 УК РФ, согласно которой критерии невменяемости не распространяются на лиц, совер­шивших противоправные деяния в состоянии простого алко­гольного и наркотического опьянений. Вопросы диагностики клиники патологического опьянения и его отграничения от про­стого опьянения будут изложены позже.

11.1. Алкоголизм

Алкоголизм формируется при длительном и системати­ческом злоупотреблении алкогольными напитками. В клинике алкоголизма различают три последовательные стадии, характе­ризующиеся совокупностью четко очерченных признаков бо­лезни.

Первая (начальная, компенсированная) стадия алкоголизма характеризуется снижением контроля над количеством употреб­ляемого алкоголя, повышением переносимости (толерантность) организма к алкогольным напиткам, когда для получения жела­емого эффекта (алкогольной эйфории) лица прибегают к все большим дозам алкоголя. Влечение к алкоголю растет парал­лельно с изменением картины опьянения. В клинической карти­не опьянения появляются гневливость, придирчивость, злоб­ность, назойливость, а иногда и повышенная ревнивость. На­блюдается также изменение личности вне опьянения: снижение уровня интересов, изменяются характерологические особен­ности, свойственные личности ранее. Появляются признаки дезадаптации со сосредоточением внимания на употреблении ал­когольных напитков. На данной стадии алкоголизм следует отграничивать от привычной алкоголизации — «бытового пьянства», при котором алкоголь употребляется, хотя и в значи­тельных дозах, но неудержимое влечение к нему отсутствует.

Во второй (субкомпенсированной) стадии алкоголизма уси­ливается влечение к алкоголю и появляется синдром зависимос­ти (похмелья). Синдром похмелья возникает, как правило, по утрам или в периоды, когда концентрация алкоголя в организме падает, он характеризуется наличием психических и вегета­тивных расстройств. Появляется раздражительность, беспокой­ство, гневливо-подавленное настроение, тревога, склонность к конфликтам, суетливость, которые заметны на фоне вегетативных нарушений: потливости, перебоев в сердечной деятель­ности, дрожания рук. Абстинентный (похмельный) синдром снимается приемом алкоголя. Меняется картина алкогольного опьянения; в состоянии опьянения все более звучат гневливость и раздражительность, «пьяное буйство», а по пробуждении — запамятование происшедших событий, «амнестические формы опьянения». На второй стадии могут появляться кратковремен­ные психотические эпизоды.

Третья (декомпенсированная) стадия алкоголизма выра­жается в запойной алкоголизации, более выраженном похмельном синдроме, периодических нарушениях сна, бредовой насто­роженности. Появляются также характерные изменения лич­ности в виде склонности к плоским шуткам — «юмор алкого­ликов», необоснованной ревности, наступает социальное сни­жение. Такие больные утрачивают общественные и семейные связи, значительно снижаются успехи в трудовой деятельности, у них теряется критическая оценка своего злоупотребления ал­коголем и собственного положения. Все это сочетается с рядом соматических расстройств, связанных с хронической алкогольной интоксикацией, появляются нарушения со стороны сердеч­но-сосудистой деятельности, функций печени, заболевания желудочно-кишечного тракта.

В третьей стадии алкоголизма меняется внешний вид боль­ных: неопрятность в одежде, одутловатое лицо, дряблость и синюшность кожных покровов, преждевременное постарение. Вместе с тем, при всем общем неблагоприятном течении алко­голизма в клинике наблюдают светлые промежутки (ремиссии) различной продолжительности. Они могут возникать спонтанно или под влиянием лечения. Чаще ремиссии имеют место в пер­вой и второй стадиях хронического алкоголизма. Прогноз тре­тьей стадии менее благоприятен. В третьей стадии алкоголизма, а в отдельных случаях и во второй, возникают кратковремен­ные и протрагированно протекающие психотические состояния, такие как алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, ал­когольный параноид, дипсомания, Корсаковский психоз.

11.2. Алкогольные психозы.

Алкогольный делирий (белая горячка) — острое психотическое состояние, развивающееся на фоне хронической алко­гольной интоксикации, протекающее с клинической картиной делириозно измененного сознания. Алкогольный делирий является наиболее частым психотическим состоянием. Белая го­рячка провоцируется соматическими заболеваниями (в основ­ном, инфекционными), прекращением употребления алкоголя (абстиненцией), психогениями, травматическими поражениями головного мозга. Появлению развернутой картины белой го­рячки предшествует, как правило, ряд предвестников (продромальный период). Для продромального периода наибо­лее характерными являются общая напряженность, насторо­женность, тревожность, беспокойство, страх, кошмарные сно­видения. Обманы восприятия представлены в виде иллюзий, отрывочных зрительных галлюцинаций перед засыпанием. В этот период появляется ряд вегетативных симптомов в виде потливости, тремора конечностей, вегето-сосудистых реакций, расстройства терморегуляции.

В развернутой стадии белой горячки возникают яркие зри­тельные галлюцинации сценоподобного характера. Содержание галлюцинаций часто отражает алкогольную или профессио­нальную тематику. Сам больной является участником галлюци­наторных переживаний. При ярких зрительных галлюцинациях больные беспокойны, прячутся, нападают, жестикулируют; при тактильных галлюцинациях — стряхивают с себя мелких жи­вотных, распутывают мнимую паутину, выражение лица отра­жает растерянность, страх.

Бредовые идеи носят нестойкий характер и, в основном, отражают содержание галлюцинаторных переживаний. В пери­од алкогольного делирия больные все время находятся в состоя­нии психомоторного и речевого возбуждения.

Течение алкогольного делирия непродолжительно — не­сколько суток. При абортивных формах — несколько часов. По выходе из алкогольного делирия у больных сохраняются воспо­минания о психопатологических переживаниях, при частичном или полном запамятовании реальных событий. Характерной особенностью белой горячки является склонность к резидивированию при возвращении больных к злоупотреблению алкого­лем.

Алкогольный делирий — состояние, угрожающее жизни больного, нередко он заканчивается летально, что иногда объ­ясняют приемом больными особо токсичных алкогольных на­питков и суррогатов.

Больные в состоянии алкогольного делирия представляют повышенную социальную опасность для себя и окружающих. Судебно-психиатрическая практика показывает, что делирий нередко возникает после ареста по уголовному делу в изоляторе временного содержания на фоне синдрома отмены похмельного состояния. В таких случаях при экспертной оценке состояния испытуемого особое значение приобретает установление начала психотического состояния по отношению к периоду совершения противоправных действий.

Алкогольный галлюциноз также возникает на фоне хрони­ческой алкогольной интоксикации. Нередко ему предшествует ряд перенесенных алкогольных делириев, или он является про­должением их. Алкогольный галлюциноз обнаруживает связь с запойными состояниями и синдромом отмены (состоянием абстиненции). В отличие от белой горячки, он протекает без приз­наков нарушенного сознания, ориентировка в окружающем со­храняется. Основным психопатологическим признаком его яв­ляется наличие слуховых вербальных галлюцинаций. Слуховые обманы, как правило, носят тематический характер: иногда это отдельный, знакомый голос, который обвиняет больного в не­правильном поведении, «пьянстве» и других злоупотреблениях; чаще это несколько голосов, носящих комментирующий харак­тер, обвиняющих и защищающих больного, спорящих о нем; критическая оценка своего состояния у больных на этом этапе отсутствует, и потому больной нередко вступает в полемику с голосами, жалуется окружающим на неправильную оценку го­лосами его поведения. Бредовые идеи или отсутствуют, или со­ответствуют по содержанию тематике галлюцинаторных рас­стройств. Зрительные галлюцинации, как правило, отсутствуют или носят отрывочный характер.

Алкогольный галлюциноз может носить абортивный ха­рактер. Прекращается под влиянием лечения или спонтанно (при прекращении злоупотребления алкоголем). Однако чаще заболевание приобретает подострое и даже затяжное течение и может длиться месяцами и годами. В случаях с хроническим течением больные привыкают к слуховым галлюцинациям, и их состояние мало проявляется в профессиональной деятельности и поведении. Они периодически спорят с голосами, жестикулиру­ют. За помощью к врачам психиатрам обращаются редко. В случаях рецидивирующего течения приступы исчерпываются синдромом вербального галлюциноза с истинными угрожаю­щими и комментирующими расстройствами восприятия и бредом преследования. Голоса отличаются моногематичностью, конкретностью и связью с реальной окружающей обстановкой. В судебно-психиатрической практике чаще встречаются абор­тивные и рецидивирующие формы алкогольного галлюциноза.

Алкогольный параноид ранее рассматривался в рамках раз­личных форм алкогольных психозов, однако в последнее время в психиатрической практике он описывается как самостоятель­ная форма алкогольного психоза. Отличительной особенностью этой формы алкогольного заболевания является преобладание в клинической картине заболевания бредовой симптоматики, ко­торая определяется как стержневой симптомокомплекс. Для алкогольных параноидов характерен бред ревности (бред су­пружеской неверности), а также тесно связанные с ним по бре­довой тематике идеи отношения, преследования, отравления, колдовства. Развитию алкогольного параноида нередко пред­шествуют ранее описанные формы алкогольных психозов, а также ощущения тревоги, недомогания; подозрительность со склонностью к легко возникающим сверхценным идеям рев­ности. Последние становятся фиксированными, стойкими и по­степенно перерастают в паранойяльный бред ревности. Бредо­вые идеи ревности обычно направлены на конкретное лицо (супруга или супругу, любовника или любовницу), нелепы по своему содержанию, сопровождаются болезненной интерпрета­цией нейтральных событий, с вовлечением в фабулу мнимых сообщников, появлением идей колдовства, отравления, пресле­дования. Такие больные склонны переносить болезненные бре­довые переживания в далекое прошлое. Утверждают, что изме­ны супруги (супруга) были и ранее. Они сомневаются в своем отцовстве, отказываются от детей. Внешне эти больные подо­зрительны, следят за поведением супругов, проверяют запоры на дверях и окнах, каждый раз находя подтверждение присут­ствия посторонних лиц. Они осматривают белье супругов в поисках «подозрительных пятен», ставят на нем особые отметки. Аффективно они напряжены, подавлены, испытывают страх, тревогу. При резком усилении злоупотребления алкоголем, кли­ническая картина психоза усложняется с присоединением вер­бальных галлюцинаций, иллюзорных расстройств, фрагментов синдрома Кандинского-Клерамбо с идеями воздействия, симп­томом «открытости». В таких случаях иногда ставится диагноз: «шизоформный вариант алкогольного параноида». Однако, в отличие от параноидной формы шизофрении, у этих больных имеются алкогольные изменения личности, соматические рас­стройства, связанные с хронической интоксикацией, в прошлом констатируются кратковременные алкогольные психозы (делирий и алкогольный галлюциноз). При воздержании от алкоголя клиническая картина состояния бледнеет и имеет склон­ность к обратному развитию, с восстановлением критического отношения к перенесенному психозу. Значительно хуже подда­ются коррекции бредовые идеи ревности. Даже формально при­знавая ошибочность своих суждений о неверности супруга, больные внутренне остаются неуверенными и настороженными. Алкогольные параноиды обычно имеют затяжное течение. Од­нако возможно их полное обратное развитие. При возобновле­нии алкоголизации психоз рецидивирует с осложнением симп­томатики в последующих обострениях.

Дипсомания (запой) представляет собой редкое заболева­ние. Различают истинную и псевдодипсоманию (ложную дипсо­манию). Истинная дипсомания всегда возникает на патологи­ческой почве, которая характеризуется колебаниями настроения в виде депрессий, гневливо-злобных состояний, тревожных и актированных расстройств. Появлению запоя предшествует изменение настроения, нарушения сна, иногда иллюзорное ощущение запаха алкоголя. Запой начинается внезапно и так же внезапно прекращается. В состоянии запоя больные употребля­ют большое количество алкоголя, отказываются от еды, от кон­тактов с близкими и знакомыми, производят впечатление тяже­ло соматически больных. Запой длится от нескольких дней до 1-2 недель. Если запой продолжается более длительный пери­од, то он может закончится алкогольным делирием. По прекра­щении запоя о нем остаются воспоминания. Больные описы­вают пережитое в тот период, как неодолимость влечения к спиртному, нарушенную возможность справиться со своим со­стоянием, «как тяжелый сон». В светлом промежутке больные не употребляют спиртных напитков и отмечают их непереносимость. Псевдодипсомании от истинных отличает возникновение их на фоне хронической алкогольной интоксикации, отсутствие четких границ возникновения и прекращения запоев, зависи­мость продолжительности запоев от внешних обстоятельств. Истинный запой, по существу, является острым психическим расстройством, в светлых промежутках больные не обнаружи­вают психических нарушений, свойственных хронической алко­гольной интоксикации.

В результате хронического алкоголизма может развиться редкое заболевание, так называемый Корсаковский психоз, но­сящий имя описавшего его впервые психиатра. Возникает этот психоз на фоне тяжелой и хронической алкогольной интоксика­ции и проявляется полиневритом (поражение периферических нервных стволов, чаще нижних конечностей) и выраженными расстройствами памяти с преобладанием фиксационной амне­зии. Больные плохо помнят прошлые и совершенно не способны запомнить текущие события. Пробелы памяти они заполняют ложными воспоминаниями или конфабуляциями (ложными вы­мыслами), которые также скоро забывают и потому все время рассказывают новые, меняющиеся по содержанию, неправдопо­добные истории. Вместе с тем, они иногда играют в шахматы, могут поддерживать беседу. Течение Корсаковского психоза всегда хроническое, прогноз неблагоприятный.