Психогенные расстройства (от греч. psyche — душа, genes — происхождение) — группа психических нарушений, которые возникают в результате воздействия на человека сверхсильных неблагоприятных обстоятельств и потрясений.

Синонимы: психогении, психогенные психозы, психогенные реакции, реактивные состояния, реактивные психозы. В эту группу расстройств психики включаются также неврозы (невротические и соматоформные расстройства по классифика­ции МКБ-10).

14.1. Понятие о психической травме

Неблагоприятные ситуации, вызывающие выраженные эмоциональные отрицательно окрашенные реакции и пережи­вания, принято называть психическими травмами. Очевидно, что не любые неприятные психические переживания могут рассматриваться как психические травмы, а лишь такие, которые наиболее значимы для личности, т.е. с которыми личность не в состоянии примириться, принять их. Многие психиатры сбли­жают понятие психической травмы с понятием стресса или рас­сматривают ее как частное проявление стресса в психической жизни. Так, американский психиатр Дж. Мейсон (1971), отож­дествляя психологический стресс с нервной перегрузкой или сильным эмоциональным возбуждением, писал, что общим зна­менателем всех стрессоров является активация физиологическо­го аппарата, ответственного за эмоциональное возбуждение, которое возникает при появлении угрожающих или неприятных факторов в жизненной ситуации.

Понятие стресс (англ. stress — давление, напряжение) ввел в медицину канадский ученый Ганс Селье в конце 30-х гг. нынеш­него столетия. Под синдромом биологического стресса или об­щим адаптационным синдромом он описал реакции организма на вредоносный фактор в процессе болезни. Эти реакции одно­типны при разных заболеваниях и разных болезнетворных аген­тах. В их развитии выделяются три фазы: реакция тревоги, фаза сопротивления и фаза истощения. В первой фазе наступает мобилизация всех защитных сил организма и, если они достаточ­ны, она сменяется фазой сопротивления. В случаях утраты спо­собности к сопротивлению следует фаза истощения, и организм гибнет. Впоследствии Селье показал, что стресс, который приводит к мобилизации возможностей, может быть полезным. Без стрессовых воздействий организм перестал бы бороться за свое существование. Поэтому Селье стал говорить о наличии поло­жительных, полезных, стимулирующих жизнедеятельность стрессоров в отличие от отрицательных, вредоносных, неприят­ных, т.е. о стрессе и дистрессе (англ. distress — горе, несчастье, истощение). В философском эссе «Стресс без дистресса» (1974, русск. перевод 1982) Ганс Селье анализирует значение стресса в жизни человечества в целом и человека-индивида в частности. Он справедливо указывает, что для людей как биосоциальных творений природы самыми важными являются межличностные отношения, которые оказываются наиболее мощными стрессо­выми воздействиями. Он пишет, что в процессе эволюции у лю­дей возникла взаимозависимость, «у каждого из нас свои стрем­ления, которые зачастую становятся источником межличност­ного стресса... Стресс, вызванный необходимостью уживаться друг с другом — главная причина дистресса». И далее он гово­рит о психическом стрессе как о явлении, вызванном отноше­ниями между людьми и их положением в обществе (1982. С. 57, 60).

Исходя из этого, можно отчетливо понять позицию авто­ров, включающих психическую травму в более широкое биоло­гическое понятие стресса в качестве постоянно присущего внешнего воздействия на человека, причем стресс может иметь положительное или вредоносное значение, выступать как фи­зический, материальный, осязаемый фактор и как отражение психологических межличностных влияний.

Очевидно, что для понимания причин психогенных рас­стройств подобная трактовка стресса и дистресса имеет боль­шое значение, показывая взаимоотношения и взаимосвязь стресса (дистресса) и психической травмы.

Наиболее важными и распространенными психическими травмами являются смерть близкого человека, угроза жизни или благополучию, супружеская измена, служебные неприятности и конфликты, арест и следствие. Далеко не каждая психическая травма вызывает психогенное расстройство у одного и того же человека, так же как одинаковые по значению травмы могут у разных людей привести к неодинаковым последствиям. Здесь играют роль психологические установки субъекта, его мировоз­зрение, готовность к произошедшему событию и, главное, характерологические свойства данного человека, особенности его психического реагирования. Имеют также большое значение сила, продолжительность и повторность травматизации. Осо­бенно выраженными являются психогенные расстройства, вызванные непосредственной угрозой жизни и существованию личности. Такие состояния могут наблюдаться при катастрофах (землетрясение, наводнение, крупные аварии), в условиях бое­вых действий у вовлеченного в эти действия мирного населения. Вместе с тем, когда человек готов к возникновению угрозы для жизни (например, военнослужащий в боевых условиях во время войны), подобные реакции развиваются реже, чем можно было бы ожидать. В ситуации, связанной с боевыми действиями, по-видимому, кроме фактора ожидания опасности играет роль массовый, всеобщий характер психического воздействия, влия­ние окружающих людей — по принципу «на миру и смерть красна», что смягчает личностное реагирование на психогенное воздействие.

Чрезвычайно резкими бывают психогенные реакции на внезапное неожиданное известие о смерти родственника или другом несчастье.

При продолжительных действиях психической травмы, на­пример, при длительных семейных или служебных конфликтах, нередко психогенное расстройство формируется постепенно, исподволь, иногда становится особенно заметным вслед за дополнительным толчком. Так, приходилось наблюдать возник­новение психогенных расстройств у осужденных после отказа в условно-досрочном освобождении, который служил новым до­полнительным воздействием на фоне длительно существо­вавшей травматизации и готовности к психогенному реагиро­ванию. Наибольшее значение имеют психические травмы, на­правленные непосредственно на личность субъекта, угрожаю­щие не столько его физическому, сколько социальному суще­ствованию, его социальному будущему. Это становится понят­ным, если учитывать, что для человека самым мощным стрессором являются интерперсональные отношения, что человек не может полноценно существовать вне общества, сам является его частью, исполняет ту или иную роль, которая важна для него, определяя его значение и место среди других членов микро- и макросоциума. Утрата этой роли, экологической личностной ниши чрезвычайно болезненна для каждого человека. Поэтому психическая травма оказывается причиной тягостных пережи­ваний, приводящих к психическим расстройствам. Вся направ­ленность психической травмы касается лишь внутреннего мира человека, его субъективных ощущений, мыслей, самооценки, самопонимания и самоуважения. Она адресована к идеальному в человеке. Психическая травма не имеет материальной осязае­мой основы. Ее удар не ощутим. Это удар судьбы, а не физиче­ское повреждение. В этом смысле особое место занимают пси­хические травмы, обусловленные арестом и следствием, которые весьма распространены в судебно-психиатрической клинике у подследственных и подсудимых. Здесь ясно видна угроза утра­тить привычный социальный статус личности, угроза обще­ственному бытию субъекта. Конечно, в ряде случаев играет определенную роль реакция личности на содеянное, особенно при преступлениях по неосторожности и при аффективных деликтах. Однако с большой долей вероятности можно утверж­дать, что ведущее место остается за переживаниями, связанны­ми с личным благополучием, личным будущим и личным поло­жением в общественной среде. Подтверждением этому являются данные К.Р. Айдинян (1989), которая показала, что у психиче­ски здоровых обвиняемых психогенные реакции на арест чаще встречались при повторном привлечении к уголовной ответ­ственности. Казалось бы, что они, имея определенные антисо­циальные установки и продолжая свое преступное поведение, должны быть готовы к новому аресту, суду, наказанию. Однако психогенные расстройства у них развивались легче. Автор объ­ясняла это, с одной стороны, их эгоцентричностью, «диссоциальной девиацией личности», с другой, — сохранившимися в глубине их психики воспоминаниями о переживаниях, связан­ных с предыдущим осуждением и пребыванием в местах заклю­чения («следовые переживания» по С.М. Лившицу).

Одной из специфических психических травм и разви­вающимися вслед за ней реакциями, с которыми сталкиваются юристы и судебные психиатры, является изнасилование. Его психогенное значение также в первую очередь касается социального статуса женщины. Психическое расстройство возникает в ответ на жестокое оскорбление, грубое попрание ее воли. Оно обусловлено страхом перед оглаской, оценкой происшествия родными, реакцией на нередко презрительное отношение со стороны близких и знакомых, наконец, на отсутствие должного сочувствия со стороны следователей и судей.

Особое предрасположение к возникновению психогенных расстройств под влиянием психических травм и стресса обнару­живают психически неуравновешенные личности, особенно с патологическим характером. Было показано своеобразное сродство между формой расстройств личности и вариантом возни­кающего психогенного расстройства, а также специфичность некоторых типов психической травмы для развития психогений у психопатических пациентов с определенными характерологи­ческими свойствами.

Кроме личностей с психопатическими особенностями, пси­хическая травматизация может воздействовать как на психиче­ски здоровых, так и на страдающих различными психическими расстройствами людей. Причем действие травмы, ее формообразующая роль может быть разной в зависимости от патологи­ческой «почвы», на которую она действует.

Наконец, необходимо отметить, что для возникновения психогении у конкретного лица необходимым условием являет­ся так называемый актуальный психофизический статус. Речь идет о том, что у одного и того же человека во внешне сходных ситуациях психогенное расстройство может развиться, а может отсутствовать. В конкретных случаях необходимо взаимовлия­ние специфической психической травмы, особенностей лич­ности и дополнительных факторов (соматического состояния, утомления, истощения и т.д.).

14.2. Клинические варианты психогенных расстройств

Немецкий психиатр и философ Карл Ясперс в начале ны­нешнего века выделил три важнейших признака, определяющих психогенную природу расстройства (триада Ясперса):

1. Психогенное расстройство вызывается психической травмой.

2. В фабуле психопатологических переживаний и симпто­мов отражается содержание психической травмы.

3. Психопатологические симптомы психогенного рас­стройства уменьшаются в своей интенсивности по мере удале­ния во времени от момента психической травмы и постепенно наступает выздоровление. Психогенные расстройства обрати­мы.

Многие отечественные исследователи проблемы психоге­ний пытались опровергнуть триаду Ясперса. Возражения каса­лись, главным образом, последнего признака о временной зави­симости глубины расстройств, их затухании с течением времени. Возражения подкреплялись тем, что иногда после психогенных расстройств личность изменялась, появлялись новые характеро­логические черты (Ю.Л. Метелица) и, следовательно, не насту­пало полного выздоровления. Кроме того указывалось, что в некоторых случаях, несмотря на смягчение травмирующих условий, улучшения состояния пациентов не происходило, воз­никало так называемое затяжное реактивное состояние (Н.И. Фелинская, К.Л. Иммерман). Эти факты действительно имеют место. Однако авторы не учитывали, что их наблюдения базировались лишь на судебно-психиатрическом материале. В таких случаях травмирующая обстановка могла меняться в сто­рону объективного улучшения условий, например, при переводе подследственного с психогенным расстройством из следствен­ного изолятора в психиатрическую больницу для лечения. Од­нако у пациента сохранялась перспектива уголовного наказа­ния, поэтому ситуация, по существу, не разрешалась в благополучную для него сторону. Появление личностных изменений вслед за психогенным состоянием, как правило, не носило столь глубокого характера, чтобы их можно было считать психиче­ским расстройством, которое бы препятствовало уголовной ответственности. Иными словами, пациент выздоравливал от имевшегося у него психогенного заболевания. Между тем, повседневный опыт знакомства с психогенными расстройствами вне судебной ситуации, например, реакция на смерть близкого человека, свидетельствует о постепенном успокоении, улучше­нии состояния с течением времени. Очевидно, если бы такого спасительного механизма угасания тяжких переживаний не су­ществовало, то большинство людей постоянно находились бы в состоянии психогенного расстройства.

Поэтому, с нашей точки зрения, несмотря на возможные исключения из правил, триада Ясперса остается основным ди­агностическим критерием при обосновании наличия психоген­ного расстройства.

Психогенные расстройства традиционно делят на неврозы (невротические расстройства) и психогенные (реактивные) пси­хозы. Различия между этими типами психических расстройств, обусловленных психической травмой, заключаются в том, что человек, страдающий неврозом, осознает свою болезнь, пони­мает (или считает, что понимает) ее причину, стремится изба­виться от тягостных невротических расстройств, обращается за врачебной помощью, оценивает расстройство как чуждое для личности, новое, болезненное состояние, причиняющее ему страдания. При психозах, за исключением различных вариантов репрессивных состояний, такого критического отношения к по­явившимся психическим нарушениям обычно не бывает, а сами расстройства более выражены и лишают пациента возможности адекватного поведения в складывающейся ситуации.

Современная международная классификация МКБ-10 не проводит различия между неврозами и психозами, рассматривая психические расстройства главным образом по степени глубины расстройств. Поэтому отдельные типы психогенных психиче­ских расстройств в ней оказались в разных классификационных рубриках, например, реактивные (психогенные) депрессии отне­сены в рубрику аффективных психических нарушений, бредовые формы психогенных расстройств — в рубрику бредовых состояний. Такого рода новый подход имеет свои положительные сто­роны, нацеливая врача на необходимость однотипного подхода в лечении расстройств, независимо от их происхождения, но в то же время при таком принципе разделения психических нарушений утрачиваются, или как бы выносятся за скобки, особен­ности психогенных психозов. Поэтому в последующем изложении будет предпринята попытка сопоставления более или менее традиционной отечественной классификации психогенных рас­стройств с МКБ-10.