15.4. Динамика психопатий (расстройств личности)

Психопатические личности отличаются чрезмерной чув­ствительностью к различным внешним воздействиям, психи­ческому стрессу и внутренним биологическим изменениям, про­исходящим на протяжении жизни. Эти факторы меняют клини­ческие проявления расстройств личности. Происходит заостре­ние характерологических черт, временные или длительные ре­акции и развития личности. Такие временные изменения клини­ческой картины психопатий называются динамикой психопа­тии. Это понятие ввел в психиатрию П.Б.Ганнушкин в начале 30-х гг. Динамику психопатии следует отличать от течения психического заболевания. При динамических изменениях состоя­ния сохраняется единство строя личности, не происходит корен­ного изменения ее особенностей, тяжелого исхода или выздоровления. Проявления обострений остаются тесно связанными с постоянно присущими характерологическими свойствами.

Можно говорить о двух принципиально разных типах ди­намики психопатии. Первый тип динамики связан с возрастными кризами в течение жизни индивида: подростковым и климактерическим. Изменения личности в эти периоды происходят у всех людей, психически полноценных или больных. Однако для психопати­ческих личностей пубертатный криз, переходный возраст харак­теризуются большей остротой, выраженностью характерологи­ческих расстройств; климактерический — сперва заострением, затем некоторым смягчением психопатических проявлений.

Второй тип динамики психопатии связан с воздействием внешних стрессовых воздействий, главным образом, психотравмирующих обстоятельств. При нем прежде всего выделяются состояния компенсации и декомпенсации. Возможность определенного приспособления к окружающей микросоциальной среде характеризует компенсацию расстройств личности и является, в сущности, вариантом динамики психопатии. Несмотря на патохарактерологические особенности, психопатическая личность большую часть своей жизни способна к той или иной степени адаптации, может находиться в обществе, сохранять социаль­ные связи, работоспособность, семейные отношения и т.д. Эта адаптация достаточно хрупкая, может разрушиться от незначи­тельной причины, но, тем не менее, она имеется благодаря су­ществованию механизма компенсации. Компенсация — тип динамики психопатии, при котором в результате развития вто­ричных характерологических черт смягчается, маскируется выраженность основных особенностей личности, происходит вре­менная адаптация пациента в его социальном окружении. В это время ведущие характерологические свойства проявляются ми­нимально.

Компенсация достигается в условиях внешне благоприят­ной для данной личности обстановки или путем выработки вто­ричных психопатических черт. Второй вариант встречается ча­ще, и нередко новые черты личности сами оказываются причи­ной нарушения адаптации. Например, робкий, застенчивый, закомплексованный юноша-астеник вырабатывает у себя стиль поведения грубого, заносчивого, бесцеремонного, хулиганисто­го парня.

Декомпенсация проявляется явным обострением всех основных свойств характера, временным или продолжительным снижением или утратой существовавшей прежде социальной приспособленности субъекта. Как правило, декомпенсация воз­никает в результате влияния на личность различных психотравмирующих обстоятельств. Причем роль их воздействия тесно связана с типологическими особенностями психопатической личности: те условия, которые для одних обычно чреваты ухудшением состояния, для других вполне переносимы или даже способствуют компенсации. Так, семейно-бытовые конфликты приводят к обострениям у возбудимых личностей, но мало зна­чимы для астенических. В условиях военной службы с четкими дисциплинарными требованиями и распорядком жизни успешно приспосабливаются астенические и психастенические личности, неплохо - эпилептоидные, но практически не могут приспо­собиться неустойчивые, шизоидные. С трудом адаптируются также возбудимые. Об их пребывании в армии британский пси­хиатр Петри образно говорил, что они «кандидаты на орден или трибунал».

Компенсация и декомпенсация — это как бы две стороны медали (динамики расстройств личности), они постоянно сме­няют друг друга в зависимости от ситуации, в которой находит­ся психопатическая личность.

В состояниях декомпенсации могут прослеживаться раз­личные клинически очерченные варианты.

Психопатические (характерологические) реакции. Под ними подразумевается значительное усиление характерологических черт в ответ на психотравмирующее воздействие.

Они являются количественным изменением выраженности постоянно прису­щих данной личности особенностей. Обычно реакция возникает вслед за непосредственным психогенным поводом, причем это отрицательное воздействие, как правило, имеет особую субъек­тивную значимость для личности. В результате появляется зна­чительное эмоциональное напряжение, тревожность, неуверен­ность в будущем. Постепенное накапливание отрицательных переживаний приводит к тому, что незначительный внешний повод (обида, оскорбление, изменение намеченных планов) вы­зывают бурный аффективный разряд, яркую, иногда неожидан­ную для самого пациента эмоциональную реакцию. Обычно реакции скоротечны (от часов до дней) и соответствуют при­вычному реагированию личности. Успокоение после таких об­острений сопровождается коротким периодом психической и физической слабости.

Реже встречаются реакции, при которых поведение и про­явления как бы противоположны, полюсны, контрастны посто­янно существующим особенностям личности (неоднозначные типу психопатии реакции), например, астенические реакции у возбудимых, агрессивно-злобные — у психастенических лично­стей и т.д. Такие реакции сопровождаются временным измене­нием структуры личности, усиливают ее дисгармоничность и оказывают значительное влияние на поведение. Они возникают в условиях особенно сложной для личности обстановки, чрезвы­чайно значимой для пациента (крах надежд, вынужденная смена привычных условий жизни, тяжкая болезнь родных и проч.). В этих состояниях особенно заметны расстройства критической оценки ситуации, невозможность прогнозировать свои дей­ствия, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы. По­ступки таких лиц, нередко криминальные, происходят без до­статочного представления об их последствиях. Причем поведе­ние определяется, главным образом, новыми непривычными способами реагирования.

Вторым типом динамических проявлений при рас­стройствах личности являются патологические развития. Преж­де всего — это патологическое паранойяльное развитие лич­ности, в основе которого лежит психическая травма, подейство­вавшая на личность. В результате у пациента формируется симптомокомплекс болезненных идей, содержание которых свя­зано с травмирующей причиной. Эти идеи овладевают его сознанием, они обусловливают его поступки, поведение, приводят к извращению социальной адаптации. Овладевающие идеи мо­гут постепенно при сохранности неблагоприятной обстановки проходить различные этапы, достигая степени бредовых, пара­нойяльных. Необходимо подчеркнуть, что паранойяльное раз­витие возможно при всех типах расстройств личности. Содер­жание идей может быть различным в зависимости от реальной или воображаемой психогенной причины. Чаще всего это идеи ревности (супружеской неверности) и сутяжные идеи.

Другим вариантом патологических развитии личности яв­ляется так называемая «глубокая психопатия», при которой под влиянием повседневных психотравмирующих обстоятельств происходит медленное формирование значительно усиленных обычных, постоянно существующих у пациента, психопатиче­ских черт. При этом на длительный срок утрачивается адапта­ция личности. В развитии «глубокой психопатии» четко прослеживается «психопатический цикл» (по О.В. Кербикову), ког­да ухудшение состояния психопатической личности приводит ее к постоянным конфликтам, ссорам с окружением. В связи с этим нарастает ухудшение ситуации, что в свою очередь вызывает дальнейшее обострение психопатических черт. Этот порочный круг бывает очень трудно разорвать, и происходит резкое обо­стрение всех сторон личности. Такие пациенты нередко поме­щаются в психиатрические больницы, совершают опасные действия и оказываются в местах лишения свободы. Со временем черты глубокой психопатии сглаживаются, наступает компен­сация.