15.3. Клинические особенности основных форм расстройств личности (психопатий)

Психопатия паранойяльного типа (параноидное расстрой­ство личности). Ведущим патохарактерологическим проявлени­ем при паранойяльной психопатии является особая склонность больного к сверхценным образованиям, сочетающаяся с малой гибкостью психики, подозрительностью и, как правило, с по­вышенной самооценкой. Выраженные сверхценные идеи и пер­вые типичные паранойяльные реакции появляются у них обыч­но к 20-25 годам. Однако и в более раннем возрасте обнаруживаются характерологические особенности. В детстве им свой­ственны односторонние увлечения, упрямство, прямолиней­ность. Переоценка своих способностей, повышенная активность проявляются в стремлении к лидерству, самоутверждению. Та­кие люди с детства чрезвычайно чувствительны к пренебрежению их мнением, склонны к преувеличению значения разногла­сий, крайне обидчивы и злопамятны. Они никогда никому ниче­го не прощают, постоянно чем-то недовольны, относятся к окружающим свысока. Они обычно не способны поддерживать ровные отношения в семье и коллективе. Этому мешает их эгоизм, невозможность идти на компромисс, желание в любой си­туации поступать по-своему. В своих суждениях они всегда безапеляционны, категоричны, что нередко вызывает раздражение у окружающих и конфликты.

С возрастом эти особенности обычно усиливаются. Такие лица становятся косными, консервативными, ригидными. Не­терпимость к чужому мнению перерастает в открытую враж­дебность. Чрезмерно изображаемая ими принципиальность приобретает черты придирчивости, превращается в мелочность. Появляется склонность к искажению нейтральных и даже дру­жеских действий окружающих как враждебных или неуважи­тельных по отношению к ним. «Борьба за справедливость» развивается из-за малозначительных событий, затрагивающих ре­ально или мнимо их эгоистические интересы. Карл Леонгард замечает, что «параноики вообще борются за объективную справедливость лишь во вторую очередь», главное для них — личные интересы. Возникает склонность к неоправданным по­дозрениям в супружеской неверности. Эти аффективно-зна­чимые переживания и идеи, как правило, сочетаются с крайней конкретностью и узостью мышления, зачастую с наивностью и поверхностностью представлений, банальностью и трафарет­ностью высказываний.

На фоне конфликтных отношений у них особенно значи­тельно обостряются недоверчивость, подозрительность, мни­тельность. Аффективная схваченность определяет односторон­нюю оценку действительности, отбор и толкование фактов лишь в плане подтверждения собственной точки зрения. Поэто­му подозрения обрастают «доказательствами» и приобретают бредовой характер. Такого рода паранойяльные развития, со­держание бреда при которых связано с психотравмирующими обстоятельствами (сутяжные, ревности, изобретательства и т.п.), нередко возникают при паранойяльной психопатии.

Психопатия шизоидного типа (шизоидное расстройство личности). Для этих личностей главной чертой является интравертированность, т.е. склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контактов с окружающими, необщительность. Им малодоступны какие-либо удовольст­вия — ангедония. Эти люди холодны и сухи в общении с близ­кими, угловаты, чопорны в поведении. Они не способны проявлять как теплые нежные чувства, так и реакции гнева, сильного раздражения, их эмоции вялые, уплощенные. Им свойственно отсутствие чувства юмора, излишняя серьезность или сентимен­тальность, мечтательность и чудаковатость. Они фантазируют на далекие от реальности темы. Иногда можно заметить, что они живут в мире своих фантазий.

У них обычно нет близких друзей и доверительных отно­шений с другими людьми. Обычно снижен интерес к соответ­ствующим возрасту сексуальным контактам. Они склонны к самоанализу и рефлексии. Нередко такие люди обнаруживают достаточно высокий образовательный уровень, хорошие спо­собности к обучению при слабой моторной умелости. Профес­сии и увлечения этих лиц относятся преимущественно к области литературы, искусства, музыки, теоретических разделов науки. Э. Кречмер говорил о них как о «друзьях книги и природы». Увлечения нередко нестандартны, со стремлением к необыч­ности (авангардистское искусство, редкие или мертвые языки, эзотерические вероучения, парапсихология, экстрасенсорика, НЛО и пр.). Вместе с тем их необычные увлечения, как правило, не носят характера оторванности от внешнего мира. Такие увлечения распространены в микрогруппах, в которых вра­щаются эти люди. Такие пациенты часто меняют профессию, работу, нередко — место жительства, причем эта смена деятель­ности и обитания объясняется поисками более интересных заня­тий «для души», «романтических» мест жительства. Эти поиски направлены на максимальное самоудовлетворение, самоутвер­ждение, без стремления к материальному успеху или славе. Так­же неровно у них складываются семейные отношения с повтор­ными разводами вследствие отсутствия общих интересов с партнерами.

В этой группе расстройств личности выделяют два вариан­та: сенситивных шизоидов — чувствительных мечтателей и экс­пансивных шизоидов, которым свойственно активное навязы­вание другим своих идей, образа жизни, стремление к своим целям любой ценой при сохранности интравертированности. Их активность — как бы маска внутренней робости и слабости. Из исторических личностей Э. Кречмер относил к первым поэта Шиллера, ко вторым — французского революционера Робеспьера.

Психопатия возбудимого типа (эмоционально неустойчивые расстройства личности). Основными характерологическими чертами при этой форме психопатии является повышенная раз­дражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, склонностью к колебаниям на­строения с преобладанием угрюмо-злобного его фона, мсти­тельностью, вязкостью аффективных реакций. Тенденция к бурным проявлениям аффекта в ответ на часто незначительные поводы проходит красной нитью через всю их жизнь. Эти люди действуют импульсивно, не учитывая последствий своих по­ступков. Они постоянно всем недовольны, ищут повода для придирок. Колебания настроения у них, как правило, связаны с внешними причинами. Может наблюдаться и повышенное на­строение, но оно никогда не достигает радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые личности злобны, им недостает разумности и холодной оценки ситуации. Обыденные неприят­ности приводят их к эмоциональным взрывам, нередко по ни­чтожному поводу возникают вспышки гнева. Весьма часто это происходит в семейных конфликтах.

Такие личности не переносят возражений, нетерпеливы, не выслушивают чужого мнения, несогласия с ними. Они эгоис­тичны, не считаются с интересами других, что приводит к ухуд­шению отношений с окружающими. Беспрерывные ссоры, вы­яснения отношений, споры приводят их к представлению о своей особой роли. Появляется убеждение в том, что к ним предвзято относятся, не ценят в коллективе и семье. Они бы­вают уверены в своей одаренности, высоких умственных спо­собностях. Из-за частых конфликтов эти проявления переходят в подозрительность, мелочность, завистливость. Многие из них превращаются в воинствующих спорщиков, затевая споры на любые темы. Во время спора они горячатся, пытаются не столь­ко переубедить, сколько «перекричать» противников, зачастую не стесняясь в выражениях. Они упрямы, скупы. Принимая ино­гда позу «борца за справедливость», они продолжают отстаи­вать свои интересы.

В этой группе различают два варианта. Один — с преобла­данием демонстративности, самовзвинчивания, быстрым разря­дом аффекта (истеровозбудимые личности или, по классифика­ции МКБ-10, «пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности»). Другой отличается склонностью к застреванию, накоплению аффекта, подчеркнутой педантич­ностью, ханжеством, злопамятностью, жестокостью и мсти­тельностью с особо грубыми аффективными реакциями (эпилептоидные личности, «импульсивный тип эмоционально неустойчивых личностей», по МКБ-10). Очевидно, что предста­вители этого типа психопатических личностей нередко вступа­ют в противоречия с законом.

Психопатия истерического типа (истерическое расстрой­ство личности). Для них стержневой чертой характера оказы­вается стремление привлечь к себе внимание окружающих. Их поступки отличаются театральностью, демонстративностыо. Поведение подчеркнуто жеманное, неискреннее, ненатуральное. Желание всегда быть в центре внимания, потребность в восхи­щении ими приводят к тому, что они готовы пойти на любые ухищрения, не брезговать никакими средствами в стремлении достичь своей цели.

Одним из ярких проявлений истерических личностей яв­ляется инфантилизм, психическая незрелость с поверхностными, неустойчивыми привязанностями, чувствами, внешними утри­рованно-показательными аффективными реакциями. Причем во время ярких эмоциональных реакций они не теряют контроля над своим поведением, учитывают обстановку, стремятся играть на публику. Из-за общей психической незрелости они не в со­стоянии добиться осуществления собственных планов и разви­тия реально существующих у них способностей.

Истерические личности отличаются повышенной внушае­мостью и самовнушаемостью. Эти черты носят своеобразную избирательность: внушается только то, что имеет отношение к их потребности быть в центре внимания. Длительное волевое напряжение им не свойственно, если поставленная цель не сулит им немедленных восторгов окружающих. Они часто меняют своих друзей, не обнаруживая устойчивых привязанностей, лег­ко меняют отношение к знакомым от любви и восхищения к ненависти и презрению. Нередко отмечается своеобразная противоречивость чувств, выражающаяся в сосуществовании по­казной доброты и мягкости с внутренним безразличием и хо­лодностью.

В мышлении у них преобладает художественный образный тип, при котором большое значение имеют впечатления внешнего мира, чувственное восприятие и эмоциональная оценка происходящего. Суждения их противоречивы, нередко продуманная оценка ситуации, реалистический анализ событий заме­няются необоснованными вымыслами, являющимися отражением по-детски богатого воображения. Несмотря на внешне вы­раженную уверенность истерических личностей в собственных фантазиях, они в действительности способны отличать правду от выдумок, хотя зачастую бывают целиком захвачены своими переживаниями и игрой. Подобного субъекта с истерическим характером и склонностью к псевдологии мы встречаем в обра­зе Хлестакова. Он «вжился» в свою роль, но, как известно, в письме приятелю описал реальное содержание происходящего с ним.

Достичь успехов в полезной творческой деятельности та­6ое личностям удается далеко не всегда. В этом им мешает непреодолимое стремление находиться в центре внимания, слыть необычным, оригинальным.

В трудных ситуациях у истерических психопатических лич­ностей легко возникают истеро-невротические расстройства, психогенные реакции и реактивные психозы.

Следующие два типа психопатических личностей относятся к тормозимому, низко энергетическому полюсу расстройств личности, по классификации О.В. Кербикова. Для них характе­рен пассивный способ реагирования на психотравмирующие обстоятельства и некоторые общие черты: застенчивость и ро­бость, стремление уйти от жизненных неурядиц, спрятаться «в раковину» своих внутренних переживаний. Вместе с тем, тормо­зимые личности достаточно четко могут быть разделены на психастенические и астенические. Такого рода деление пред­принято в классификации МКБ-10.

Психастенический тип психопатии (ананкастное, обсессивно-компульсивное) расстройство личности). У них отмечается постоянная склонность к самоанализу и самоконтролю, к по­вышенной рефлексии. Вся их жизнь наполнена сомнениями, все новое вызывает у них тревогу и опасения. Им присуще чувство собственной неполноценности, поэтому в своих действиях они стремятся к совершенству, педантично следуют всем правилам и установлениям. В итоге из-за бесчисленных сомнений в пра­вильности своих поступков, их бесконечных проверок, скрупу­лезного анализа, они не в состоянии завершить начатое дело. Чрезмерная добросовестность и озабоченность результатами своих действий приводит к тому, что их интересы становятся суженными, они не могут адекватно строить межличностные отношения и получать какие-либо удовольствия вне узких увле­чений и занятий. Примером такой личности может служить Акакий Акакиевич, герой повести Н.В. Гоголя «Шинель». Такие лица очень упрямы, ригидны, постоянно досаждают другим, особенно членам семьи, настаивая на неукоснительном выпол­нении их требований и правил. Они крайне аккуратны и любят поучать других, морализируя и навязывая свое мнение. При этом общим фоном их настроения остается тревожность, мни­тельность, боязнь совершить ошибку и проступок. Для этих личностей свойственно легкое возникновение различных навязчивостей и фобий, нередко ипохондричных переживаний с убежденностью в наличии у них тяжких болезней. Своим убеж­дением в мнимой немощи, слабости они буквально тиранят сво­их близких, требуя постоянного внимания к ним, помощи, осо­бой заботы.

Астенический тип психопатии (зависимое расстройство личности). Во многом близко к описанному выше. У них с детства прослеживается повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Свойственная им застенчивость особенно заметна в новой обстановке, среди малознакомых людей, когда они особенно остро чувствуют собственную неполноценность. Их «мимозность» (по выражению П.Б. Ганнушкина), слабость проявляются как при психических, так и при физических на­грузках. В таких условиях они чувствуют себя усталыми, разби­тыми, их работоспособность снижается, появляется плохое на­строение. Все необходимые решения, касающиеся их судьбы, работы, семьи, они стремятся переложить на плечи близких людей, при этом они становятся излишне податливы чужим жела­ниям и требованиям, не способны сопротивляться даже неадек­ватным действиям людей, от которых находятся в зависимости. Постоянное чувство неспособности к самостоятельной жизни порождает страх одиночества, чувство беспомощности. Без сти­мулирования со стороны они не могут принимать даже обычные повседневные решения. Вместе с тем они, так же как психа­стенические личности, своей беспомощностью, требованием их постоянно подбадривать, опекать вызывают раздражение окру­жающих, не замечая, что их эгоистическая убежденность в собственной слабости тяготит близких им людей.

В обеих этих группах тормозимых личностей заметны про­явления волевой недостаточности со слабостью влечений, от­ставанием в психосексуальном развитии. Неизбежные столкно­вения с окружающими у них обычно сопровождаются чувством стыда, подавленности, поражения, даже катастрофы. Предста­вители этих групп относительно редко оказываются участника­ми преступлений, однако в состояниях обострения психопатиче­ских черт и, особенно, при наличии у них расстройств сексуаль­ного влечения, совершение опасных действий возможно.

Психопатия неустойчивого типа (другие специфические расстройства личности). Главной отличительной чертой лично­стей этого типа является их психическая неустойчивость. Они слабовольны и слабохарактерны, не имеют собственных прин­ципов. Эти лица ленивы, неаккуратны и беспорядочны, подат­ливы чужим влияниям, как хорошим, так и плохим. У них нет определенных интересов, привязанностей, друзей. При этом они любят бывать в компаниях, не выносят одиночества, могут быть приятными в общении, добрыми, мягкими. Им свойственно стремление подражать кому-нибудь из своих приятелей, стано­виться его «тенью». Легко увлекаясь и быстро остывая, они не могут довести никакого дела до конца, особенно, если оно тре­бует от них систематической работы.

Такие субъекты внушаемы и самовнушаемы. Как правило, считают свои поступки совершенно правильными, полезными; с легкостью обманывают, при этом зачастую верят в собственную ложь. Так же легко раскаиваются в своих проступках, искренне просят прощения, однако вскоре забывают свои обещания ис­правиться и повторяют прежние действия. Иногда они предают­ся грустным размышлениям о несбывшихся надеждах, но бы­стро успокаиваются. Их раздражительность и обидчивость так­же нестойки; неустойчивые личности готовы простить обидчи­7о, особенно при похвале с его стороны. В то же время они мо­гут быть упрямыми, капризными. Их отличает склонность к авантюризму, причем их деловые предложения обычно ни на чем реальном не основаны, это чаще плод фантазии, чем дей­ствительность. Поэтому верить их предложениям следует с большой осторожностью. Они могут без малейших угрызений совести подвести партнера из-за своей легкомысленности и не­способности продумать и планировать свои действия и довести их до завершения. Такие субъекты нуждаются в постоянном контроле. Они существуют «без руля и без ветрил», нередко бес­цельно меняют занятия, образ жизни, разъезжают с места на место, легко попадают в асоциальные компании. Зачастую они быстро спиваются или становятся наркоманами.