V. Содержание

Местные анестетики (от греч. anaesthesia - нечувствительность) - вещества, подавляющие возбудимость концевых пластинок чувствительных нервов и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам.

За последнее время произошли значительные изменения в инструментальном обеспечении местной анестезии. Эти изменения коснулись буквально всех компонентов: лекарственных форм и способа приготовления местно анестезирующих растворов, конструк­ции шприцев и игл, техники проведения анестезии, а также решения вопроса обеспечения стерильности используемых растворов и инструментов. Благодаря этому произошло обновление всей технологии местной анестезии в стоматологии, включая даже появ­ление новых и совершенствование известных способов обезболи­вания, что не только создало дополнительные удобства, но повысило безопасность и упростило требования к стерильности условий работы врача-стоматолога. Если прежняя технология обязывала проводить местную анестезию только в стерильных хирургических отделениях, то современные возможности позволяют применять ее на своих рабочих местах стоматологам всех специальностей.

Последнее обстоятельство оказало влияние на организацию работы стоматологов и требования к уровню их подготовки. Возможность самостоятельного проведения обезболивания позволяет значительно сократить непроизводительные затраты времени, улучшить качество лечения, радикальным образом повысить безопасность местной анестезии.

Безопасность и эффективность местной анестезии основывается на выполнении врачом-стоматологом ряда основных требований, к которым относятся следующие:

1. Клинико-физиологическое обследование общесоматического состояния пациента.

2. Выбор местно анестезирующего препарата и способа обезболивания сообразно особенностям предстоящего стоматологического вмеша­тельства (области, продолжительности, объему и травматичности), функционального состояния тканей в месте вмешательства (наличие или отсутствие воспаления) и общесоматического состояния пациента.

3. Использование карпул и соответствующих инструментов — шприцев и игл.

4. Применение современной техники выполнения инъекций.

Теперь не менее значимым учитываемым фактором является безопасность местной анестезии, достижение надежного обезболивания при наименьшем риске возникновения не только сис­темных, но и местных осложнений. Для этого стоматолог должен рас­полагать удобным и надежным инструментом, необходимым для лю­бого способа обезболивания. Шприцы, иглы и местно анестезирующие средства должны быть в полном комплекте и всегда готовы к исполь­зованию, а врач должен располагать полной информацией о характе­ристиках инструментов и средств, а также технике их применения.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ

1.     Должны обладать большой широтой терапевтического действия.

2.     Должны обладать достаточной силой и длительностью действия.

3.     Должны быть растворимы (для парентерального введения).

4.     Не должны раздражать ткани в месте введения.

5.     Должны обладать стойкостью к стерилизации.

6.     Должны медленно всасываться.

7.     Не должны расширять кровеносные сосуды.

8.     Должны хорошо проникать через мембраны (для терминальной анестезии).

9.     Не должны разрушаться в очаге воспаления.

Механизм действия местных анестетиков.

Фармакокинетика. Всасывание местных анестетиков в месте введения зависит от нескольких факторов, включающих дозу, место введения, присутствие сосудосуживающих агентов, таких, как адреналин, наконец, физико-химическими и фармакологическими свойствами препарата. Например, более быстрое всасывание анестетика происходит при вве­дении в область с высокой сосудистой плотностью, например, слизистая трахеи. Сосудосуживающие средства за­медляют всасывание местных анестетиков за счет снижения регионального кровотока.

Метаболизм и выведение: превращаются в печени или плазме в водорастворимые метаболиты и выводятся с мочой.

Большинство известных местных анестетиков сравнительно малорастворимы в воде и поэтому для целей кли­нического применения они готовятся в виде растворимой гидрохлоридной соли (так называемая "ионизированная форма"). Вследствие присутствия азота в амидной группе все вещества являются основания­ми. В тканях со щелочной средой (рН=7,4) освобождается свободное ионизированное основание, хорошо рас­творимое в липидах, которое легко проникает через мембраны и оказывает анестезирующее действие. Пропор­ции ионизированной (кислотной, водорастворимой) и неионизированной (основание) форм во многом зависит от рН среды: чем выше рН, тем больше доля неионизированных составляющих и тем более выражен эффект местных анестетиков. В кислой среде местные анестетики малоэффективны, т.к. не переходят в основания и плохо про­никают через мембраны клеток. В очаге воспаления - среда кислая, поэтому нельзя вводить местные анестетики в очаг воспаления, а необходимо его обкалывать по здоровой ткани.

Фармакодинамика (механизм действия) местных анестетиков.

Основной механизм заключается в блокаде генерации и проведения нервного импульса. Легковозбудимая мембрана аксона нерва поддерживает трансмембранный потенциал, равный от 90 до 60 мВт. В процессе возбуждения, натриевые каналы открываются и быстрый вход натрия в клетку приводит к деполяри­зации мембраны (40 мВт). Как результат деполяризации, натриевые каналы закрываются, а калиевые открыва­ются. Выход калия из клетки реполяризует мембрану до потенциала 95 мВт; реполяризация возвращает на­триевые каналы в исходный уровень. Ионные градиенты поддерживаются работой натрий-калиевого насоса.  Местные анестетики проникают внутрь мембраны и связываются со специфическими рецепторами ря­дом с внутриклеточным окончанием ионного канала, при этом "+" -заряженная N+ катионная головка молекулы местного анестетика взаимодействует с анионным центром ("-" -заряд) и блокируют их, что нарушает транспорт натрия через мембрану. Оставшаяся часть молекулы анестетика ионизирует мембрану, нарушая проницаемость для ионов натрия и калия, в результате снижается проведение возбуждения. Действие местных анестетиков обратимое, т.е. после определенного времени возбудимость нервных окончаний восстанавливается. При действии местного анестетика в первую очередь отключаются:

• тонкие не миелинезированные волокна типа С, проводящее болевую чувствительность.

• тактильные ощущения исчезают позднее при блокаде миелинезированных волокон типа А.

• в последнюю очередь происходит блокада двигательных волокон.

Таким образом, исчезновение чувствительности происходит в следующей последовательности; болевая, вкусовая, температурная, тактильная.

Механизм блокирующего действия определяется анестезиоформной или фармакоформной группой. Эта группа, которая определяет фармакологическую активность соединений. Химическая структура имеет три основных фрагмента:

1.     Ароматическое кольцо.

2.     Промежуточную цепь.

3.     Аминогруппу.

Ароматическая группа обладает липофильностыо и  отвечает за:

1) силу и избирательность местно-анетсезирующегно действия;

2) липоидотропность;

3) взаимодействие с мембранами.

Ароматическую группу называют анестезиоформной группой, поскольку именно она проникает через клеточную мембрану нервного волокна и определяет наличие местноанестезирующего эффекта веществ.

Промежуточная группа отвечает за:

1) стойкость; 2) продолжительность действия местного анестетика (чем меньше радикалов, тем длительнее действие местного анестетика).

Эфирные связи крайне нестабильны и все эфирные анестетики легко гидролизуются и в растворе, и во время инъекции, и в плазме. Так как этот процесс протекает достаточно быстро, эфирные анестетики отличаются низкой токсичностью, но и слабым кратковременным эффектом. В отличие от амидных анестетиков, которые гораздо более стабильны.

Аминогруппа отвечает за гидрофильность (растворимость в воде) местного анестетика:

 

А - эфирная связь; В - амидная связь

Вазоконстрикторы: адреналин, мезатон, норадреналин, левонорнефрин, вазопрессин, фелипресин.

Положительные свойства вазоконстрикторов: снижают токсичность действия анестетика, способствуют его депонированию, пролонгируют действие анестетика, меньшее кол-во препарата применяется, минимальное кровотечение в месте анестезии, снижает аллергизацию.

Отрицательные свойства вазоконстрикторов: уменьшение питания тканей, возможность вторичного кровотечения, повышение артериального давления, тахикардия, аритмии, вызывают бронхоспазм, могут вызвать аллергическую реакцию.

Самые распространенные анестетики, используемые в стоматологической практике для местной анестезии 

Препарат	Фирма	Анестетик	Вазоконстриктор
Ultracain DS forte	Hoechst	4% арти каина гидрохлорид	Адреналин 1:100 000
Septanest 4% SP	Septodont	4% арти каина гидрохлорид	Адреналин 1:100 000
Ubistesin forte	ESPE	4% арти каина гидрохлорид	Адреналин 1:100 000
Alphacain SP	Spad	4% арти каина гидрохлорид	Адреналин 1:100 000
Ultracain DS	Hoechst	4% арти каина гидрохлорид	Адреналин 1:200 000
Septanest 4% N	Septodont	4% арти каина гидрохлорид	Адреналин 1:200 000
Ubistesin	ESPE	4% арти каина гидрохлорид	Адреналин 1:200 000
Alphacain N	Spad	4% арти каина гидрохлорид	Адреналин 1:200 000
Septanest 4% SVC	Septodont	4% арти каина гидрохлорид	Без вазоконстриктора
Scandonest 2% SP	Septodont	2% мепивакаина гидрохлорид	Адреналин 1:100 000
Scandonest 2% NA	Septodont	2% мепивакаина гидрохлорид	Норадреналин 1:100 000
Scandonest 3% SVC	Septodont	3% мепивакаина гидрохлорид	Без вазоконстриктора
Mepivastesin	ESPE	3% мепивакаина гидрохлорид 3	Без вазоконстриктора
Mepidont3%	L. MOLTENI	3% мепивакаина гидрохлорид	Без вазоконстриктора
Xyionor 2% NA	Septodont	2% лидокаина гидрохлорид	Норадреналин 1:25 000
■yiostesin A	ESPE	2% лидокаина гидрохлорид	Адреналин 1:80 000
Xyionor 2% SVC	Septodont	2% лидокаина гидрохлорид	Без вазоконстриктора

 

 

Клинико-фармакологическая характеристика анестетиков амидного ряда.

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) — амидное производное ксилидина. Первый амидный анестетик, применяемый в стоматологии. Анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Быстро всасыва­ется, медленно разлагается, действует длительнее, чем новокаин. Применяется для всех видов местной анестезии. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2% раствор анестетика. Активно расши­ряет сосуды, поэтому сочетается с вазоконстрикторами.

В терапевтических дозах способен оказывать слабое вазоплегическое и гипо­тензивное действие, а также незначительно уменьшать сократительную способность миокарда. Подобный эффект может быть более выражен (вплоть до кол­лапса) при быстром попадании концентрированных растворов лидокаина в кровеносное русло. В связи с этим следует принимать меры предосторожнос­ти при введении анестетика, а также ограничить до минимума возможные пере­мещения больного после анестезии. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызы­вающих судорог, обладает седативным эффектом. Применяется в качестве противоаритмического средства.

Противопоказан данный препарат при выраженной сердечнососудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II—III степени, тяжелых нарушениях функции печени и почек, а также при повышенной чувствительности 1 этому анестетику.

Форма выпуска: 2% раствор в ампулах по 2 мл (40 мг), 2% раствор в картри­джах (карпулах) по 1,8 мл, 2-5% мазь, 2-5% гель, 10% аэрозольный раствор.

Максимальные дозы у взрослых: без вазоконстриктора — 200 мг, с вазоконстриктором — 500 мг.

  Бупивакаин (син. — Carbostesin, Duracain, Narcain, Sensorcain, Svedocain).

Яв­ляется бутиловым аналогом мепивакаина.

Синтезирован A.F.Ekenstam в 1937 г. Результатом этой структурной замены является возрастание анестезирующей активности в 6 раз и токсичности в 7 раз относительно новокаина. Анестезия наступает через 4—10 минут после введения препарата, достигая своего макси­мума через 15—35 минут. Обладает сильным сосудорасширяющим действием и поэтому применяется в комбинации с вазоконстрикторами. При попадании н сосудистое русло возможны токсические реакции. Аллергические реакции крайне редки.

Для проведения инфильтрационной анестезии на мягких тканях применяют 0,25% (до 60 мл) и 0,5% (до 30 мл) растворы. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке — 0,75% (до 20 мл) раствор. Выс­шая разовая доза — 2 мг на 1 кг массы тела.

  Мепивакаин (мепидонт, скандикаин, карбокаин) — амидное производное ксилидина. Активный инфедиент — мепивакаина гидрохлорид. По эффективности равен 2% раствору лидокаина. Не вызывает перекрестной аллергической реакции с лидокаином и эфирными анестетиками. Значительно меньше лидокаина расширяет сосуды. 3% раствор дает удовлетворительную глубину и длительность анестезии без вазоконстриктора, не стимулирует сердечнососудистую систему. Это позволяет использовать мепивакаин у пациентов с тяжелой сердечнососудистой и эндокринной патологией. Применяется при кратковременных, не осложненных вмешательствах в стоматологии.

Противопоказан при беременности, наличии гиперчувствительности к компонентам, эссенциальной мигрени, гипертиреозе, диабете, гипертрофии предстательной железы, остроугольной глаукоме и нефропатии.

Форма выпуска: в карпулах по 1,8 мл. У здоровых лиц, не получающих седативные препараты, общая доза соответ­ствует 7 мг/кг мепивакаина гидрохлорида и не должна превышать 400 мг и 0,2 мг и адреналина однократно или при повторных применениях в течение 90 мин. Максимальная доза у взрослых — 1000 мг мепивакаина в сутки. У детей доза уменьшается в зависимости от веса и возраста.

  Цитанест (прилокаин, ксилонест) — амидное производное толуидина с быст­рым началом эффекта и средней продолжительностью действия. Применяется для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Сосудорасширяющее действие не выражено. Препарат примерно на 30-50% менее токсичен, чем лидо­каин, но и менее активен, более длительно действует. 4% раствор цитанеста можно использовать для местного обезболивания без вазоконстриктора. Выпу­скается в карпулах по 1,8 мл, 2-3-4% раствор, с адреналином 1:100 000, 1:200 000, с фелипрессином (октапрессином). 3% раствор цитанеста с октапрессином обеспечивает продолжительность местно анестезирующего действия на пульпу зуба примерно в течение 45 минут. В отличие от норадреналина и адре­налина октапрессин не взаимодействует с трициклическими антидепрессанта­ми. Цитанест с октапрессином не вызывает ишемии в месте инъекции, поэтому гемостатический эффект не выражен.

Один из метаболитов цитанеста может способствовать образованию метгемоглобина. Однако это наблюдается при использовании препарата в дозе 400 мг и выше, поэтому в стоматологии риск его применения невелик.

Рекомендуется с осторожностью применять при обезболивании у детей, бе­ременных и лиц пожилого возраста. Противопоказан у пациентов с тяжелой па­тологией печени, при повышенной чувствительности к местно анестезирующим средствам амидного типа, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Артикаин (син. — ультракаин D-S, ультракаин D-S forte, Septanest, Alfacain) имеет амидную структуру, сходную с другими местными анестетиками, но его молекулярная структура отличается присутствием тиофенового кольца вместо бензольного.

Все местные анестетики амидного типа преобразуются в ходе обмена ве­ществ в микросомах печени. Поскольку это относительно медленный процесс, период полувыведения веществ из плазмы составляет от полутора до двух часов. Артикаин дополнительно инактивируется гидролизованием с карбоксильной группой в ткани и крови точно не установленными плазмоэстеразами. Посколь­ку данное гидролизование проходит очень быстро и начинается немедленно после инъекции, приблизительно 90% артикаина инактивируется таким путем. Полученный в результате основной метаболический продукт — артикаиновая кислота — является неактивным местным обезболивающим средством и не имеет системной токсичности. Артикаиновая кислота растворяется в воде и вы­деляется почками в виде свободного метаболита (Rahn R., 1996). Поскольку ар­тикаин гидролизуется в крови очень быстро, риск системной интоксикации ни­же, чем у других местных анестетиков, особенно если повторное введение про­исходит во время стоматологического вмешательства.

Низкая токсичность в сравнении с лидокаином и мепивакаином позволяет использовать 4% раствор препарата, обладающий высокой анестезирующей ак­тивностью. Подобные преимущества ультракаина позволяют применять его у детей, беременных и пожилых пациентов (Басманова Е.В. с соавт., 1996; Шугайлов И.Л., 1996).

Артикаин благодаря его легкой диффузии в ткани открывает новую страни­цу в обезболивании зубов нижней челюсти (Pisold 1., 1994). Данные исследова­ния показали, что артикаин способен диффундировать через кость на язычную часть зуба, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. У артикаина более высокий коэффициент разделения, чем у лидокаина, прилокаина и бупивакаина (123,0 против 10,0; 6,9 и 83,2 соответственно) (Casanovas А.М. et а!.. 1982). Эти данные доказывают наличие высокой степени проникновения через биологические мембраны и лучших диффузионных свойств у артикаина, чем у других препаратов, что зависит от структуры и конфигурации молекулы артикаина (Lemay Н. et al., 1984).

Артикаин может обеспечивать обезболивание неба после инфильтрации и анестезию пульпы после инфильтрацион­ной анестезии на нижней челюсти в области от 5 до 5 (Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996). Это позволяет при использовании артикаина уменьшить показа­ния к проводниковым методам анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, особенно у детей, но и уменьшает вероятность развития потен­циальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией (Schulte А., 1989). Уменьшается количество послеоперационных прикусов губ и языка. Все это делает препарат привлекательным для молодых специалистов.

После введения 1,7 мл препарата при инфильтрационной анестезии длитель­ность действия ультракаина составляет от 156 до 270 минут (LemayH.etal., 1984) в зависимости от концентрации вазоконстриктора, индивидуальных особенно­стей.

Артикаин не содержит парабена — антибактериального консерванта, кото­рый чаще всего вызывает аллергические реакции. Концентрация метабисульфита — антиоксиданта, вещества, препятствующего окислению адреналина, — минимальная и составляет 0,5 мг на 1 мл раствора. Без метабисульфита адрена­лин, который содержится в растворе, быстро разлагается. Ультракаин содержит наименьшую концентрацию этого антиоксиданта по сравнению с другими ме­стными анестетиками. Других же добавок, буферов и стабилизаторов лекар­ственная форма ультракаина не содержит. Стабильность анестетика достигается высоким качеством стекла, резиновых частей карпулы и высокой химической чистотой активного вещества.

Ультракаин в 6 раз эффективнее новокаина  и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина (Szabo G. et al., 1988; Шугайлов И.А., 1997).

Рекомендуемая максимальная дозировка у взрослых составляет < 7 мг/кг массы тела, а у детей — < 5 мг/кг массы тела.

Быстрое наступление анестезии (0,3—3 мин) позволяет поддержать благо­приятный психоэмоциональный фон, что особенно важно при работе с детьми.

Эффективность применения артикаина при воспалении (пульпит, перио­донтит) исследовалась на 160 пациентах доктором H.G. Grigoleit (1996), сравни­валась с лидокаином. Выявлено, что оба анестетика в кислой среде воспаления действовали менее успешно. 52% пациентов, которым вводили 2% лидокаин с адреналином 1:200 000, жаловались на остаточную боль, в то время как число пациентов, которым вводили 4% артикаин с адреналином 1:200 000 и которые также жаловались на остаточную боль, составило лишь 15%. Это различие было значительным (р < 0,001). Результаты исследования показали, что время от на­чала до полной анестезии было короче у пациентов, которым вводили артика­ин, а остаточная боль, наблюдаемая у пациентов с воспаленной тканью, кото­рым вводили артикаин, не была заметно сильнее остаточной боли, отмеченной у пациентов, лечившихся у стоматолога при отсутствии воспаления.

Значительная терапевтическая широта ультракаина позволяет использовать до семи карпул и провести значительный объем лечения за один визит.

Сравнительный анализ анестетиков амидного ряда.

При использовании местных анестетиков необходимо учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемого препарата. Сведения о токсичности анестезирующей активности анестетиков по отношению к новокаину приведены в таблице ниже:

 Врач-стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффективного обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Ассоциация стоматологов Германии в этой связи рекомендует использовать дозу, не превышающую 50% максимального значения токсической дозы:

 Вазоконстриктор позволяет также снизить дозу местного анестетика. Влияние вазоконстрикторов на эффект местных анестетиков представлен ниже:

В настоящее время используется более 100 препаратов на основе всего 4-5 молекул (субстанций или действующих веществ) с различным содержанием вазоконстриктора. Изучать с научной или практической точки зрения досконально каждый препарат не имеет смысла.

Путь к гарантированной и предсказуемой анестезии лежит в повышенном внимании и в индивидуальном подходе к каждому отдельному пациенту, в тщательном сборе анамнеза, умении и готовности оказать необходимые мероприятия экстренной помощи. Совершенствоваться в методиках и технологиях обезболивания лучше с одним и тем же препаратом из артикаинового ряда, который хорошо знаком и изучен, имеет надежное строение карпулы и минимальное количество консервантов..

При проведении анестезии широко используются карпулированные анестетики. Для их введения применяются специальные инъекторы. Самыми распространенными являются два вида: карпульные шприцы – для инфильтрационной анестезии и инъекторы для проведения интралигаментарной анестезии. Их конструкция определяется, прежде всего, методами анестезии и созданием комфортных условий проведения процедуры (как для стоматолога, так и для пациента).