Передне-наружныи доступ

Продольный слегка выпуклый кнаружи и кзади разрез прово­дят на один палец кнаружи от переднего гребня большеберцовой кости (В. Д. Чаклин, Н. Н. Еланский). Кожно-подкожный лоскут отделяют кнутри, обнажая собственную фасцию, которая сращена с передней гранью большеберцовой кости и подкреплена в верхней части голени сухожильными пучками собственной связки надколен­ника. Рассекают фасцию и отделяют вместе с надкостницей от на­ружной поверхности верхней половины большеберцовой кости начинающиеся здесь пучки передней большеберцовой мышцы (рис. 80).

Надкостница наружной поверхности большеберцовой кости тонка, но поднадкостничная клетчатка здесь выражена, и надкост­ница легко отделяется вместе с мышцами переднего ложа. Глубо­кий малоберцовый нерв и передняя большеберцовая артерия в сред­ней трети голени располагаются на середине ширины межкостной перегородки и при таком доступе совсем не видны. Из передне-на­ружного доступа можно выполнить также поднадкостничное обна­жение внутренней и даже задней поверхностей тела большеберцо-вой кости (рис. 80). Нервы и сосуды передней большеберцовой мышцы, внедряющиеся в ее наружный край со стороны межкост­ной перегородки, при этом не повреждаются. Заднюю поверхность кости обнажать этим доступом трудно. При необходимости дрени­ровать рану приходится делать дополнительные разрезы.

3Адне-внутренний доступ

Обнажение задней поверхности тела большеберцовой кости мо­жет быть выполнено из такого же разреза, каким пользуются для перевязки задней большеберцовой артерии. Разрез располагается на один палец кзади от внутренней грани большеберцовой кости (рис. 81). Находящиеся между листками поверхностной фасции внутренний кожный нерв (п. saphenus) и большая подкожная вена остаются кпереди от разреза. По той же линии рассекают собст­венную фасцию голени, а надкостницу разрезают по внутренней грани большеберцовой кости и отслаивают кзади вместе со всеми мышцами задней группы. При этом сосудисто-нервный пучок ока­зывается защищенным отодвигаемыми мышцами. Из этого доступа можно обнажить заднюю и медиальную поверхности большеберцовой кости, а также сравнительно легко произвести круговое ее обнажение (рис. 81). Кроме того, доступ обеспечивает хорошее дре­нирование задних мышечно-фасциальных пространств и дает воз­можность продлить разрез кверху и книзу для обнажения конце­вых поверхностей кости.

Задний доступ

Разрез ведут по середине задней поверхности голени. Медиаль­ный кожный нерв икры и малую подкожную вену, расположенные между листками собственной фасции, следует сместить кнутри или кнаружи. Продольно рассекают икроножную и камбаловидную мышцы, глубокую фасцию голени и вскрывают, таким образом, голено-подколенный канал. Длинный сгибатель пальцев и заднюю большеберцовую мышцу лучше сместить кнаружи вместе с основ­ным сосудисто-нервным пучком. Это сохраняет сосуды и нервы этих мышц. Отодвигание указанных мышц и заднего сосудисто-нервного пучка кнутри связано с повреждением ветвей большеберцового нерва к длинному сгибателю большого пальца. Кроме того, пере­мещение сосудисто-нервного пучка в медиальную сторону может привести к повреждению малоберцовой артерии на месте ее отхождения. Данный доступ следует рассматривать как вынужденный, потому что он сопряжен с обширным повреждением мышц и в глубокой операционной ране может быть поврежден основной сосудисто-нервный пучок.