Задние доступы

Доступы к шейке бедра сзади с рассечением ягодичной мышцы по ходу ее волокон описаны многими авторами (Кохер, Осборн, Обер и др.). Направление разреза кожи при этих доступах совпадает с ходом волокон ягодичной мышцы. Разрез по Кохеру проводят по направлению от задне-верхней подвздошной ости к вершине боль­шого вертела и вниз по его наружно-задней поверхности. Осборн и Обер рекомендуют разрез вести по линии, соединяющей середину крестца с большим вертелом, и затем книзу и немного кзади. После рассечения большой ягодичной мышцы и разведения краев раны в разные стороны обнажается слой клетчатки, в которой, под медиаль­ной частью большой ягодичной мышцы, проходит седалищный нерв. На этом этапе обнажения шейки бедра повреждаются некоторые ветви нижнего ягодичного нерва и одноименной артерии. Как пока­зала препаровка этого нерва на трупах, иннервация верхней части большой ягодичной мышцы нарушается в значительной степени. К шейке бедра можно подойти в промежутке между средней ягодич­ной и грушевидной мышцей, между грушевидной и верхней близнечной мышцей или же путем отделения от большого вертела груше­видной, внутренней запирательной и близнечных мышц (Осборн). Следует иметь в виду, что широко обнажить заднюю поверхность шейки бедра без отделения мышц от большого вертела невозможно. Если отделить от вертела внутреннюю запирательную и близнечную мышцы и отвернуть их крючком кнутри, они закрывают седалищный нерв и являются прослойкой между нервом и крючком. Расширение доступа вниз по задне-наружной поверхности производится беспре­пятственно. При этом над костью рассекают наружную широкую мышцу бедра.

При обнажении верхнего конца бедренной кости Генри рекомен­дует не рассекать большую ягодичную мышцу, а выделить ее верх­ний край и оттянуть кзади кнутри после пересечения ее сухожилия ниже большого вертела (рис. 54).

Доступ к малому вертелу

Обнажение малого вертела возможно при последовательном рас­ширении задних доступов, а также через наружные доступы при достаточном скелетировании кости. Малый вертел можно обнажить и через сравнительно небольшой разрез с пересечением большой яго­дичной мышцы в ее сухожильной части (Никола).

Разрез кожи начинают немного выше большого вертела и ведут его вниз слегка дугообразно, выпуклостью кнаружи, так, чтобы раз­рез прошел на два поперечных пальца кнутри от большого вертела. Разрез заканчивают на бедре ниже большого вертела. Рассекают широкую фасцию, выделяют нижний край большой ягодичной мышцы и поднимают его крючком. Снизу вверх рассекают ее сухо­жилие. После этого большую ягодичную мышцу оттягивают кверху и кнутри. Тем самым обнажается задняя поверхность большого вер­тела и клетчатка между ним и седалищным бугром. В этой клет­чатке проходит седалищный нерв. Никола рекомендует выделить седалищный нерв, взять его на держалку и отвести кнутри. Крюч­ком оттягивают нижний край квадратной мышцы бедра кверху. После этого обнажается малый вертел.

Более широкий доступ к малому вертелу можно получить, если квадратную мышцу бедра отсечь от бедренной кости и отвернуть крючком кнутри. При этом мышца прикроет и защитит седалищный нерв. Выделение нерва и взятие его на держалку делается из­лишним.

При ротации бедра внутрь малый вертел выступает в рану и де­лается более доступным. При рассечении квадратной мышцы бедра и отворачивании ее кнутри могут быть повреждены небольшие ветви медиальной окружающей бедро артерии. Эти сосуды прохо­дят по верхнему и нижнему краям квадратной мышцы бедра.

При необходимости разрез кожи и ягодичной мышцы можно про­длить кверху или книзу, тогда становятся доступными большой вер­тел, шейка бедра и подвертельный отдел кости.