Наружный доступ

Разрез кожи проводят по линии между большим вертелом и наружным мыщелком бедра. После рассечения подвздошно-голенного тракта обнажается наружная широкая мышца бедра. Ее рас­секают по линии кожного разреза или выделяют наружный край мышцы и оттягивают кпереди и кнутри (рис. 65). При этом доступе повреждается только один более или менее значительный сосуд — верхняя наружная артерия коленного сустава.

Пределы обнажения кости с передней, боковой и задней поверх­ностей только до известной степени зависят от величины разреза, так как при удлинении разреза кверху задняя поверхность метафиза бедренной кости все-таки остается мало доступной. Двуглавую мышцу далеко кзади оттянуть трудно даже при сгибании в колен­ном суставе. Пересекать же сухожилие этой мышцы нежелательно, так как у медиального края его проходит общий малоберцовый нерв.

Доступ через подколенную ямку

Задняя поверхность нижнего конца бедренной кости может быть обнажена доступом сзади (Босворт, Путти, Осгуд и др.). Разрез кожи может быть линейным по середине подколенной ямки или в форме буквы S. После рассечения фасции осторожно выделяют в клетчатке большеберцовый нерв и подколенные сосуды и отодви­гают их кнутри. Общий малоберцовый нерв оттягивают крючком кнаружи (рис. 66).

При выделении большеберцового нерва следует помнить о ме­диальном кожном нерве голени. Этот нерв располагается непосред­ственно под собственной фасцией, отделенный от нее лишь очень тонким слоем клетчатки.

Доступ к бедренной кости через подколенную ямку в таком виде может быть расширен кверху только в тех пределах, которые гаран­тируют целость седалищного нерва. Иногда место деления нерва на большеберцовую и малоберцовую порции располагается на середине бедра и даже выше. В таких случаях операционная рана может быть увеличена кверху значительно. Низкое деление седалищного нерва препятствует расширению операционной раны.

Чтобы продлить разрез кверху, независимо от формы строения седалищного нерва, большеберцовый нерв нужно отводить кнаружи. Этот прием позволит поднять разрез до уровня середины бедра.

Как уже упоминалось выше (задние доступы к диафизу бедра), в области подколенной ямки и на бедре по ходу седалищного нерва иногда могут встретиться крупные вены. Они являются анастомо­зами между венами подколенной ямки и глубокой бедренной веной. Сливаясь между собой, эти вены могут образовать ствол с просветом до 10 мм. При обнажении кости следует иметь в виду также и на­ружную верхнюю артерию коленного сустава, которая вместе с со­путствующими венами располагается в клетчатке непосредственно у кости тотчас выше надмыщелка бедра.

Задний доступ к бедренной кости через подколенную ямку для выполнения представляет значительные трудности. Однако он по­зволяет осмотреть заднюю поверхность кости лучше, чем латераль­ный или медиальный доступы.

Внутренний доступ

Обнажение бедренной кости в ее нижнем отделе со стороны ме­диальной поверхности бедра можно осуществить аналогично лате­ральному доступу. Технику этого доступа подробно разработал В. В. Бабук.

Разрез проводят между внутренним надмыщелком и границей между средней и нижней третью передней поверхности бедра. Широ­кую фасцию рассекают по линии кожного разреза, внутреннюю широ­кую мышцу бедра частично острым и частично тупым путем отде­ляют от медиальной межмышечной перегородки. После этого мышцу оттягивают кпереди и обнажают медиальную поверхность бедренной кости. При невозможности отделить мышцу от межмышечной пере­городки лучше, как советует автор, рассечь мышцу ножом впереди от межмышечной перегородки и тем самым исключить возможность повреждения бедренных сосудов. Иннервация внутренней широкой мышцы бедра от этого страдает мало, так как ветви бедренного нерва входят в нее проксимальнее разреза. Бедренные сосуды тот­час выше медиального надмыщелка находятся кзади от внутренней межмышечной перегородки и иногда прилегают к ней почти вплот­ную, особенно в верхнем углу раны (рис. 67, 68).

Обнажение задней поверхности нижнего отдела бедренной кости можно осуществить и кзади от сухожилия большой приводящей мышцы (Генри). Сосуды и нервы в таком случае отводят крючком кзади вместе с окружающей их клетчаткой подколенной ямки, а су­хожилие большой приводящей мышцы оттягивают кпереди. Верхняя медиальная артерия коленного сустава пересекает рану поперек. Тотчас выше надмыщелков этот сосуд можно найти в клетчатке непосредственно на поверхности кости. Задняя поверхность бедрен­ной кости становится доступной обозрению, но реальная опасность повреждения бедренных сосудов и узость операционного поля де­лают выполнение оперативного вмешательства на кости из этого до­ступа весьма трудным (рис. 69, 70).

Возможность обнажения бедренной кости с разных сторон по­казана на рис. 71 и 72, представляющих собою схемы поперечного сечения бедра.