Оперативные доступы к костям кисти

в. г. слинко

Доступы к костям запястья Тыльные доступы к костям запястья

Разрезы покровов на тыльной поверхности кисти для обнажения костей запястья проводят от основания соответствующей пястной кости вверх по краю сухожилия разгибателя соответствующего пальца. Ориентиром для обнажения той или иной кости запястья могут служить хорошо прощупываемые кости пястья.

На продолжении оси I пястной кости лежит большая многоуголь­ная кость и наружный край ладьевидной кости. На продолжении оси II пястной кости лежат малая многоугольная и ладьевидная кости (ось проходит приблизительно через середину ладьевидной кости). На продолжении оси III пястной кости лежит головчатая (чаще ось проходит через середину ее), внутренний край ладьевид­ной и полулунная кость (середина или наружный край ее). На про­должении оси IV пястной кости лежит головчатая кость, наруж­ный край крючковидной кости и, частично, полулунная кость. Про­должение оси V пястной кости проходит через наружный край го­ловчатой кости и через трехгранную кость.

При нанесении разрезов не должны повреждаться ветви лучевого нерва (поверхностная ветвь) и тыльная ветвь локтевого нерва. В связи с тем, что ветви этих нервов располагаются продольно, их удается сместить с линии разреза при разведении краев раны. Если поверхностные вены мешают доступу, их рассекают между лигату­рами. Кости запястья прочно соединены друг с другом многочислен­ными короткими межкостными связками и образуют полуподвиж­ный сустав.

Доступ к большой многоугольной и ладьевидной костям

Разрез проводят от основания I пястной кости вверх между про­щупываемыми сухожилиями длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца, с одной стороны, и сухожилием длинного разгибателя большого пальца, с другой стороны, через так называемую анатомическую табакерку. Здесь необ­ходимо избегать повреждения поверхностной ветви лучевого нерва, которая располагается параллельно и кнутри от длинного разгиба­теля большого пальца.

После разведения краев раны видны основание I пястной кости, большая многоугольная кость, а также сочлененная с ее верхней вогнутой поверхностью ладьевидная кость. Последняя своей верхней выпуклой поверхностью сочленяется с лучевой костью. С внутренней поверхности к ладьевидной кости прилежат вверху полулунная, внизу — головчатая кости. Лучевая артерия, выходя из-под сухожи­лий короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей большой палец мышцы, лежит на наружно-тыльной поверхности большой многоугольной кости. Артерия может быть смещена вверх и кнутри (к средней линии предплечья) и взята под крючок (рис. 38).

Доступ к ладьевидной и малой многоугольной костям

Разрез по проекции оси II пястной кости от ее основания вверх проводят кнаружи от сухожилия разгибателя второго пальца. Ладье­видная и малая многоугольная кости прикрыты здесь сухожилиями длинного и короткого лучевых разгибателей, которые прикрепля­ются к основанию II и III пястных костей. Ладьевидная кость, кроме того, закрыта сухожилием длинного разгибателя большого пальца При отведении всех указанных сухожилий кнаружи открывается вся тыльная поверхность ладьевидной кости, ее сочленение с головчатой костью и наружный край малой многоугольной кости (рис. 39). Эта последняя становится лучше доступной при отведении сухожилия длинного лучевого разгибателя кисти кнаружи, а сухожилия корот­кого лучевого разгибателя кисти кнутри (рис. 40).