Оперативные доступы к плечевой кости в. И. Варламов Доступы к верхнему концу плеча

Верхний конец плечевой кости обнажают теми же доступами, что и плечевой сустав.

Для обнажения верхнего конца плеча спереди пользуются ли­нейными и угловыми разрезами. Линейные разрезы проводят или вдоль переднего края дельтовидной мышцы (Мезоннев), или через ее переднюю и передне-наружную часть (К. Гютер, Б. Лангенбек, Ж. Ф. Мальгень, Л. Оллье). Угловой доступ осуществляется разре­зом по переднему краю дельтовидной мышцы с отсечением этой мышцы от ключицы, а при необходимости и от акромиального от­ростка (Бодэн, Г. Тилинг).

Верхний конец плечевой кости снаружи обнажают так называе­мыми эполетными доступами В. Ф. Войно-Ясенецкого и А. А. Коз­ловского.

При обнажении плечевой кости сзади разрез проводят через задние волокна дельтовидной мышцы или вдоль ее заднего края (Г. Е. Беннет, Ф. Кёниг). Кроме того, пользуются угловыми разре­зами (Е. Альбанезе, Л. Я. Шатуновский).

С внутренней стороны верхний конец плеча чаще обнажают разрезом через влагалище клюво-плечевой мышцы (Е. Шультце). Этим доступом пользуются преимущественно в случаях привычных и застарелых вывихов.

Передние доступы

Для обнажения передней поверхности верхнего конца плечевой кости разрез может быть проведен по дельтовидно-грудной борозде. Покровы рассекают от дельтовидно-грудной ямки книзу по перед­нему краю дельтовидной мышцы. После расширения промежутка между большой грудной и дельтовидной мышцами в пределах операционной раны оказываются клювовидный отросток и сухожи­лия малой грудной и клюво-плечевой мышц. Верхний конец пле­чевой кости при этом доступе находится кнаружи от линии разреза и в операционной ране не виден. Кость можно обнажить только при сильном оттягивании переднего края дельтовидной мышцы, причем она оказывается обнаженной всего лишь в пределах малого бугорка и его гребня на протяжении 4 - 5 см. Область межбугор­ковой борозды и большой бугорок обнажить этим доступом очень трудно, так как этому препятствует дельтовидная мышца. Обна­жить кость ниже гребня малого бугорка без повреждения большой грудной мышцы почти невозможно. По ходу операционного разреза между дельтовидной и большой грудной мышцами располагается наружная поверхностная вена, а под мышцами, в поперечном к раз­резу направлении, ветви артерии грудной клетки и плечевого от­ростка. При раздвигании мышц вена может быть отодвинута кнутри вместе с большой грудной мышцей. Артериальную же ветвь к дельтовидной мышце при доступе к малому бугорку приходится пересекать (рис. 1).

Таким образом, этот оперативный доступ сравнительно малотравматичен, но дает очень ограниченные пределы обнажения ко­сти в области малого бугорка.

Доступ к верхнему концу плеча спереди значительно расши­ряется, если к линейному разрезу по дельтовидно-грудной борозде добавляют пересечение дельтовидной мышцы вдоль ключицы и под акромиальным отростком (передний угловой доступ Тилинга). Этим доступом можно широко обнажить область большого и ма­лого бугорков, межбугорковую борозду и передне-наружную часть кости до прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц. В вертикальной части разреза подкожная вена должна быть пере­сечена или отодвинута вместе с большой грудной мышцей. В эту вену впадает значительное количество вен от дельтовидной мышцы, которые при отодвигании основного ствола рвутся. Поэтому ука­занную вену сохранять нецелесообразно. Артериальную ветвь к дельтовидной мышце от артерии грудной клетки и плечевого от­ростка также приходится пересекать.

Таким образом, передним угловым разрезом предоставляется возможность обнажить значительную часть передней поверхности верхнего конца плечевой кости без повреждения существенно важ­ных образований. Пределы обнажения кости могут быть расши­рены путем частичного или полного поднадкостничного отделения большой грудной и дельтовидной мышц в местах их прикреплений к плечевой кости. Пересечение передней половины дельтовидной мышцы в ее верхнем отделе не является серьезным повреждением, так как главное условие, обеспечивающее функцию мышцы после оперативного вмешательства, заключается в сохранении ее сосуди­сто-нервного пучка. При указанном разрезе дельтовидной мышцы ее главный сосудисто-нервный пучок остается неповрежденным.