Передне-наружный доступ

Кожу рассекают по линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Собственную фасцию разрезают в том же направлении. Определяют промежуток между прямой и наружной широкой мышцами бедра. Тупым путем их разделяют и растягивают. Расположенную на дне раны проме­жуточную широкую мышцу бедра разделяют острым путем до кости.

Собственная фасция легко отделяется от мышц и рана может быть широко раздвинута. Щель между прямой и наружной широкой мышцей бедра расположена на линии разреза кожи и фасции. Она может быть прикрыта узкой полоской жировой клетчатки. При невозможности определить положение межмышечной щели, мышцы рассекают по линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздош­ной кости с латеральным краем надколенника. Промежуточную мышцу бедра, передняя поверхность которой имеет вид сухожиль­ной пластинки, рассекают по ходу волокон несколько отступя кнутри от края наружной широкой мышцы бедра, чтобы не повре­дить идущую здесь нисходящую ветвь наружной окружающей бедро артерии. Рядом с этой артерией, выше и латеральнее ее, проходит ветвь бедренного нерва к наружной широкой мышце бедра. Упомя­нутую артерию и нервную ветвь следует оттянуть кнаружи вместе с краем рассеченной промежуточной широкой мышцы бедра (рис. 57, 58).

При необходимости расширить доступ за пределы средней трети бедра собственную фасцию лучше рассекать снизу вверх. Это помо­гает легче войти в угол между портняжной мышцей и мышцей, на­прягающей широкую фасцию. Жировую клетчатку между этими мышцами и проходящий в ней наружный кожный нерв бедра удоб­нее сдвинуть и оттянуть крючком кнаружи. Прямую мышцу бедра и портняжную мышцу крючками оттягивают кнутри без опасения повредить какие-либо значительные ветви сосудов и нервов. По на­ружному краю прямой мышцы бедра в нее не проникают нервные ветви. Нет здесь и крупных сосудов. Поэтому наружный край пря­мой мышцы бедра можно выделить почти до передне-верхней ости подвздошной кости, не нарушая целости сосудов и нервов. После оттягивания прямой мышцы бедра кнутри, а мышцы, напрягающей широкую фасцию — кнаружи, обнаруживается в пределах верхней трети бедра скопление жировой клетчатки. Эта клетчатка выполняет промежуток между мышцами и окружает ветви бедренного нерва к промежуточной и наружной широкой мышцам бедра, а также соответствующие ветви сосудов. Чтобы не повреждать их без необ­ходимости при расширении раны в промежуточной широкой мышце бедра кверху, клетчатку вместе с проходящими в ней сосудами и нервами лучше оттягивать кверху и кнаружи. Нисходящая ветвь наружной окружающей бедро артерии и сопровождающие ее вены располагаются на 1—2 см ниже ветвей нерва. Рассечение сосудов после их перевязки позволяет еще больше расширить доступ и обна­жить переднюю поверхность бедренной кости до уровня основания большого вертела.

Иннервация промежуточной широкой мышцы бедра при рассече­нии ее нарушается только в той части, которая расположена кна­ружи от разреза. Медиальная порция мышцы сохраняет свою иннервацию полностью, так как ветви бедренного нерва подходят к этой мышце сверху и снутри. Нервные ветви к прямой и внутрен­ней широкой мышцам бедра расположены вне операционной раны.

Расширение доступа в дистальном направлении не сопровож­дается повреждением крупных сосудистых и нервных ветвей, но со­пряжено с возможностью вскрытия синовиальной надколенной сумки. Разрез, который не доходит до верхнего края надколенника на ширину ладони, не может повредить надколенной синовиальной сумки. Продолжение разреза книзу далее этого уровня может быть сделано, но для предупреждения вскрытия полости сустава следует смещать книзу клетчатку, расположенную между четырехглавой мышцей бедра и костью. Вместе с этой клетчаткой несколько сдви­гается книзу и надколенная синовиальная сумка.

Этот доступ делает наиболее доступной переднюю и латераль­ную поверхности кости. Кость может быть выделена со всех сторон на протяжении всей средней трети бедра. Ближе к верхнему и нижнему концам раны выделение кости со всех сторон также воз­можно, но затрудняется тем, что широко развести края раны весьма трудно.

При отделении мышц от задней поверхности бедренной кости следует держать инструмент как можно ближе к кости, чтобы не повредить проходящих за костью перфорирующих сосудов.