Начало беседы
Следует помнить о том, что пациент приходит к врачу уже не по личному желанию, а в связи с необходимостью - появлением симптомов болезни, а следовательно, он находится в вынужденном положении при общении. Поэтому особенно важными являются первые несколько фраз врача, которые придают определенный настрой всему последующему разговору.
Прежде всего следует поприветствовать пациента, предложить пройти /лу. Например: "Добрый день (вечер, утро), проходите к столу (креслу)* тесь, пожалуйста (неформальное обращение всегда лучше официального авствуйте"). Следует познакомиться с пациентом (даже если у вас есть ам-торная карта и т. д.) и представиться самому. Знакомство должно быть низовано активной стороной общения, т. е. врачом.
В общем виде существует как бы два варианта построения знакомства. "Давайте познакомимся, как вас зовут?" или: "Меня зовут..., а как мне обращаться к вам?" Подобный подход выравнивает собеседников, позволяет начать беседу. Не следует фамильярничать с пациентом, а обращаться к нему по имени и отчеству и только с разрешения пациента по имени (исключение составляют дети и подростки).
Цели и задачи беседы в системе "врач - пациент" хорошо известны: диагностика и лечение. В последующем беседа носит более узкий, конкретный характер, и разговор будет протекать успешнее, если в самом начале будет отчетливо поставлена очередная цель и задача. Поэтому подобные беседы должны начинаться с вводной части: "Мне хотелось бы поговорить с вами о..." или "Вы пришли обсудить следующий вопрос..." В том же случае, что часто встречается в системе "врач - пациент", когда пациент сам обращается к врачу, лучше не выжидать, а обратиться к нему с вводной частью: "Слушаю вас внимательно..." или "Что вас привело ко мне?"
Весьма благоприятны для начала беседы не только вербальные, но и невербальные средства. Например, при входе пациента следует встать, пойти навстречу, помочь снять пальто (другую верхнюю одежду), особенно если пациент женщина и т. д. Никогда не бывают лишними внимательность, фиксация взгляда на собеседнике.
Классик делового общения Д. Карнеги среди множества "правил общения" сформулировал такое: "Лучший способ расположить к себе человека - это проявить максимальный интерес и внимание к нему". Карнеги рекомендует предоставить возможность собеседнику начинать свою фразу с "Я", т. е. "я почувствовал", "я обеспокоен", "я считаю", "я думаю" и т. п.
"Цель и характер беседы естественно во многом определяют ее ход. Весьма условно можно себе представить три варианта развития разговора: 1) расспрос одним из участников разговора другого с целью получения от него необходимой информации; 2) сообщение определенной информации другому пациенту; 3) внимательное слушание" (там же, с. 34).
Расспрос пациента
Расспрос больного о жалобах, развитии болезни, ее отдельных симптомах, семейном анамнезе и наследственности, анамнезе жизни присутствует в любой клинической дисциплине. И поэтому общение с больным практически всегда начинается с расспроса. Исключение составляют дети до 3-5 лет и пациенты с нарушением сознания (оглушение, сопор, кома) и глубокой деменцией (слабоумием).
Однако до настоящего времени существует взгляд на расспрос пациента субъективный метод диагностики, который противопоставляется объективным методам диагностики.
Каждый научный метод исследования во всех областях знания должен иметь четко поставленные цели и задачи. Каждый метод должен включать по меньшей мере три основных объективно существующих элемента: исследователя (врача, коммуникатора, адресанта, собеседника) (А), объект (или субъект) исследования (пациент, адресат) (В), средства или приемы исследования (средства коммуникации, беседа) (С). Исследователем является врач (А), наделенный определенными знаниями и закономерностями функционирования организма и психики в норме и патологии, владеющий средствами (приемами, навыками) ее познания (С), и, кстати, юридическими правами на их применение. Объектом исследования (В) является пациент (субъект) (В), обследуемый на предмет выявления у него соматических, неврологических и психических нарушений. Но ведь исследователь (врач, адресант, собеседник) (А) также является субъектом. Не требуется особых доказательств, что все эти три элемента, входящие в структуру метода, существуют объективно. Другой вопрос заключается в том, какие особенности несет каждый из этих элементов с позиции их "субъективности - объективности". Сам объект исследования (В) является субъектом, т. е. личностью, имеющей свой внутренний субъективный мир. Этот субъективный мир является главной целью исследования не только для психиатра, а практически для врача любой специальности. При этом, конечно, не могут не возникать сомнения - насколько объективны и достоверны получаемые врачом сведения о процессах, происходящих в этом мире - о психических процессах субъекта: его восприятии и мышлении, эмоциях и воле, памяти и интеллекте, сознании и самосознании. Разрешение этой проблемы должно проистекать из довольно простого и известного методологического положения о том, что субъективный мир пациента субъективен лишь относительно личности данного человека. В то же время, процессы в этом субъективном мире - это вполне объективно существующие явления, протекающие по своим закономерностям и проявляющиеся через биохимические и нейрофизиологические реакции рядом внешних паттернов (признаков), объективно существующих для постороннего наблюдателя. Эти паттерны - речь, мимика, жесты, позы, вегетативно-сосудистые реакции, отдельные поступки сложные поведенческие акты пациента, вполне поддающиеся регистрации, являются клиническим материалом для врача.
От знаний, опыта и умения врача формируется характер вопросов, адресованных пациенту, а он, соответственно, и определяет ответы пациента. Дать какие-то наборы вопросов и с какой целью стоит их задавать, а какие вообще не следует - бессмысленно: число возможных вариантов слишком велико.
Процесс расспроса пациента (сбор информации) лучше всего разделить на два этапа. Цель первого - разговорить пациента, выслушать его жалобы, настроить его на определенные темы и проблемы. Предоставьте пациенту возможность предъявить жалобы. На основании предъявленных жалоб постройте вопросы. Формируемые на первом этапе, они должны быть, с одной стороны, достаточно четко направленные на уточнение жалоб и на интересующую сферу (соматическую, неврологическую, психическую, на отдельные уштомы в них), а с другой - максимально общими, такими, чтобы пациент мог на них ответить просто "да или "нет", но должен был бы рассказать нечто по этому поводу. Это вопросы типа "Как у вас проявляется... (симптом)?" "Что вы чувствуете при этом...?", "А как вы относитесь к ...?", "Как это у вас произошло...?" И только после того, как у врача сложился этот первый этап общения, его можно назвать "ориентировочным" ("вхождение в контакт") В нем врачу необходимо получить максимум первичной информации о соматическом, неврологическом, психическом состоянии (синдромах), личностных особенностях пациента.
Только после того, как у пациента сложилось некоторое впечатление с направлении беседы, проблеме и ситуации, а у врача впечатление о собеседнике, можно переходить ко второму этапу расспроса ("обзор информации"). Врач ставит перед собой задачу получения максимума диагностической информации о жизни пациента, структуре его личности, характере и развитии в динамике соматической, неврологической или психической патологии (болезни, аномалии).
При расспросе пациента сразу же проявляется ваше умение и опыт ведения беседы. С одной стороны, необходимо выслушивать пациента, получая максимум информации, с другой стороны, необходимо направлять беседу в нужное для вас диагностическое русло, так как цель и задачи врача с его знаниями болезней и дифференциальной диагностики расходятся с представлениями пациента о характере, причине, течении и даже лечении болезни ("концепция болезни"). И поэтому если не направлять беседу в "нужное диагностическое" русло, то возможен уход в сторону от темы беседы. Конечно, больному хочется, чтобы врач выслушал его подробно, но подробности только утомят и отвлекут врача, заберут львиную долю времени беседы.
Как следует поступить в таких случаях? Позвольте в течение 2-5 минут свободно рассказывать пациенту все, что он считает нужным. При этом не считайте, что это пустая трата времени. В процессе монолога пациента можно оценить его восприятие, мышление, чувства, опасения, память, уровень интеллекта, даже интересы, некоторые особенности характера, что в последующем можно использовать при построении беседы. Затем, особенно если рассказ пациента беден нужной информацией, следует начать задавать уточняющие конкретные вопросы: "Когда это случилось...", "Что вы тогда почувствовали...", "А какие были у вас ощущения (чувства)...?" и т. д. И строить беседу в нужном для вас русле. Конкретные вопросы - своеобразная защита от субъективизма пациента, так как его ответы позволяют понять, насколько правильно врач был понят. Уместный вопрос направляет беседу в нужное русло, неправильный - запутает. Вопросы могут помочь захватить инициативу в беседе, выявить позицию собеседника. Вопросы - особый вид логических понятий, они выясняют обстоятельства, уточняя информацию. Помните, что неточно сформулированный вопрос дает неточную информацию, уводит от нее в сторону.
Умение корректно задать вопрос - искусство. Известно, что правильно заданные вопросы - это уже половина ответа.
Шаг 1. Необходимо разделить все заданные вами вопросы так:
корректные и некорректные,
осмысленные и неосмысленные,
предметные и беспредметные,
уместные и неуместные,
риторические и деловые,
относящиеся к предмету обсуждения (болезни) и не относящиеся,
конкретные и абстрактные,
лояльные и нелояльные.
Шаг 2. Дать оценку неправильному ведению беседы с пациентом, связанному с использованием нелояльных вопросов и средств.
Шаг 3. Отвергнуть все нелояльные, отвлеченные, некорректные, беспредметные вопросы.
Шаг 4. Получить обстоятельные ответы на все конкретные, предметные, относящиеся к предмету беседы, вопросы.
Именно ответы на конкретные вопросы позволяют врачу вести диагностический поиск, а в последующем, при необходимости, разубеждать. Убеждать и переубеждать пациента, опираясь на конкретные факты. Следует избегать и по возможности ненавязчиво и необидно уточнять такие ответы пациента: "часто", "поздно", "рано", "много", "мало" и т. д. Эти ответы не являются конкретными, весьма субъективны и крайне вариабельны у разных пациентов, что слишком много для одного, мало для другого. Некоторые больные, имея "богатый" опыт бесед с врачами, многочисленные диагнозы, заключения, мнения авторитетов, полностью подчиняют беседу с врачом. Сообщаемые диагнозы и заключения авторитетных врачей и утверждений могут оказаться серьезной помехой на этапе первого знакомства с больным и построения беседы. Возьмите беседу в свои руки, не игнорируя мнения других врачей, стройте свой план беседы, чтобы не пойти по неправильному пути. Выгоднее всего перевести расспрос на выяснение, уточнение жалоб и клинической картины болезни. "Подождите, сейчас важнее выяснить, что вас беспокоит...", "Давайте обсудим, что мешает вам жить (хорошо себя чувствовать)...", "Вернемся к вашим жалобам. Давайте уточним...". Это позволит вести вам свой план беседы, убедить собеседника, что врач проявляет интерес к состоянию больного, а не к диагнозам. В конце беседы можно поинтересоваться предыдущими заключениями. Не спешите опровергать их, необходимо разобраться, проанализировать их, построить соответственно дальнейшее собеседование, чтобы убедиться, на чьей стороне истина. Не следует сразу же сомневаться в заключениях, опровергать, подвергать анализу компетентность коллег и их мнений.
Чтобы получить ответ на принципиальный вопрос, который игнорировал пациент, этот вопрос нужно обязательно повторить (или сразу же, или спустя некоторое время.).
В беседе с пациентом нельзя часто повторять те или иные вопросы, если вы получили уже на них конкретный ответ: не рискуя вызвать психологический дискомфорт и неудовлетворение пациента.
Гибкий баланс между вопросами и ответами, между зависимостью и привязанностью, между "свободой" и необходимостью как базовыми потребностями человека.
Прямота очень часто ранит человека, вызывает психологическую защиту, например, уход, избегание и др.
У людей разные стили ведения беседы (уточните и скорректируйте ее).