Пероральное применение гкс

Решение о назначении ребенку с ЮРА пероральных ГКС должно быть тщатель­но взвешенным и учитывать наличие у больного ярких системных проявлений, высокой персистирующей активности, недостаточного эффекта от НПВС и внут­рисуставного и/или в/в введения ГКС.

Следует помнить, что назначение ГКС детям до 5 лет (и особенно до 3 лет), а так­же в препубертатном возрасте может привести к остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка.

В случае назначения ГКС доза преднизолона не должна превышать 0,2— 0,5 мг/кг/сут (уровень доказательности D), а суточная доза - 15 мг. ГКС обязательно сочетают с иммунодепрессантами и другими видами лечения (см. ниже):

■ Преднизолон внутрь 0,2—0,5 мг/кг/сут (суточная доза 15 мг), 2/3 суточной дозы утром (обычно в 6.00), 1 /3 суточной доги распределяется на 10.00 и 12.00, до достижения ремиссии (не более 1 мес) с последующим снижением дозы по нижеприведенной схеме. Максимальную дозу ГКС следует при­нимать не больше месяца после достиже­ния ремиссии на фоне сочетанного при­ема преднизолона и иммунодепрессантов. В дальнейшем дозу ГКС постепенно сни­жают до поддерживающей дозы по схеме, с последующей их отменой. Прием пред­низолона в дозах выше 0,5 мг/кг/сут бо­лее 6 месяцев приводит к развитию тяже­лых, часто необратимых побочных эф­фектов.

Скорость снижения дозы ГКС зависит от исходной суточной дозы (уровень дока­зательности D):

■ более 15 мг/сут: снижать по 1,25 мг 1 раз в 3—4 суток;

■ 15—10 мг/сут: снижать по 1,25 мг 1 раз в 5—7 суток;

■ 10—5 мг/сут: альтернирующее сниже­ние — по четным дням ребенок прини­мает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки (0,625 мг) меньше. Такой режим приема сохраня­ют в течение 7—10 суток. При отсутст­вии синдрома отмены 1/8 таблетки мож­но отменить. В течение последующих 7—10 суток ребенок принимает посто­янную (после отмены 1/8таблетки)дозу преднизолона;

■ с 5 мг/сут и до полной отмены: аль­тернирующее снижение — по четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным — на 1/8 таблетки (0,625 мг) меньше. Такой режим приема сохраняют в течение 14 суток. При отсутствии синдрома от­мены 1/8 таблетки можно отменить.В течение последующих 4 недель peбенок принимает постоянную дозу преднизолона.

Снижение дозы и отмена преднизолона могут сопровождаться развитием синдорома

отмены, особенно у больных, дли­тельно получавших ЛС. Синдром отме­ны проявляется миалгиями, артралгиями, мышечной дрожью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, депрессией. С целью заместительной терапии при синдроме отмены ГКС проводят внутрисуставное введение ГКС при наличии активного синовита и/или мини-пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 5 мг/кг на введение.

Отмена преднизолона, назначенного в дозе 1 мг/кг/сут и выше, у больных с системным вариантом ЮРА в течение 2—4 месяцев после достижения терапев­тического эффекта противопоказана (уровень доказательности D).

Дозу ГКС можно начинать медленно снижать только после купирования ак­тивности системных проявлений и экссудативных изменений в суставах на фоне введения человеческого иммуног­лобулина и клинически значимого эф­фекта от терапии иммунодепрессантами продолжительностью не менее одного месяца.

Длительный прием ГКС даже в низ­ких дозах вызывает развитие серьез­ных, иногда необратимых последствий (уровень доказательности D). Чем доль­ше пациенты принимают ГКС, тем бо­лее выражены у них побочные эффек­ты. Обеспечить быстрое достижение не­обходимого терапевтического эффекта без неблагоприятных последствий тера­пии могут в/в и внутрисуставной пути введения ГКС. Для профилактики остеопороза на фоне лечения ГКС обяза­телен прием препаратов кальция и ви­тамина D:

■ Кальция карбонат/колекальциферол внутрь 1250 мг (содержит 500 мг кальция)/200—400 ME 2 р/сут, в течение всего периода лечения преднизолоном.

Для предупреждения развития стеро­идного остеопороза прием ГКС с первых же месяцев целесообразно сочетать с приемом кальцитонина:

■ Кальцитонин эндоназально 200 ЕД 1 раз в 2 сут, 3 мес, затем 1 мес перерыв.