Пульс-терапия метилпреднизолоном

Пульс-терапия быстро подавляет актив­ность воспалительного процесса у боль­ных, резистентных к предшествующей терапии (уровень доказательности С). Она показана больным с тяжелым тече­нием миоперикардита, пневмонита, васкулита, полисерозита; выраженной лихо­радкой.

Классическая схема пульс-терапии заключается во в/в введении метилпреднизолона в дозах 20—30 мг/кг в те­чение 3 последовательных суток с последующим назначением преднизолона для перорального приема в дозах 0,2— 0,3 мг/кг/сут.

Возможно более длительное в/в введе­ние той же суммарной дозы метил пред­низолона со ступенчатым снижением до­зы. Начальная максимальная доза — 5— 15 мг/кг на введение ежедневно в течение 3 суток. В дальнейшем дозу ЛС снижают на 62,5 мг 1 раз в 2—3 дня до полной его отмены.

Примерная схема пульс-терапии ме­тилпреднизолоном:

Метилпреднизолон в/в 250 мг 1 р/сут, 3 сут,

затем 187,5 мг 1 р/сут, 2 сут,

затем 125 мг 1 р/сут, 2 сут,

затем 93,75 мг 1 р/сут, 2 сут,

затем 62,5 мг1 р/сут, 2 сут

+

(после окончания курса)

Метилпреднизолон в/м 60 мг 1 р/сут,2 сут,

затем 40 мг 1 р/сут, 2 сут,

затем 20 мг 1 р/сут, 2 сут

+

(после окончания курса)

Бетаметазон в/м 7 мг, однократно.

В зависимости от состояния больного возможна коррекция схемы пульс-те­рапии.

Иммунотерапия

Существует 2 ЛС нормального полива­лентного IgG: иммуноглобулин человека нормальный, содержащий 96% IgG, и им­муноглобулин человека нормальный, со­держащий IgG,IgM и IgA.

При полиартикулярном варианте ЮРА вводят иммуноглобулин человека нор­мальный в начальной дозе 1,5—2,0 г/кг в течение нескольких месяцев. Однако эф­фект быстро теряется после отмены ЛС:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в 1,5—2 г/кг 2 р/мес, 2 мес, затем 1 р/мес, 6 мес.

При системных вариантах ЮРА в слу­чаях наличия подтвержденной бактери­альной инфекции, выраженного септиче­ского компонента вводят иммуноглобулин человека нормальный, содержащий IgG, IgM, IgA, в дозе 0,7—1 г/кг на курс:

Иммуноглобулин человека нормальный (IgG + IgA + IgM) в/в 2,5-5 г 1 р/сут, 0,7—1 г/кг на курс.

В отсутствие подтвержденной инфек­ции, при преобладании аутоиммунного компонента вводится иммуноглобулин человека нормальный в той же дозе: Иммуноглобулин человека нормальный в/в 2,5—5 г 1 р/сут, 0,7—1 г/кг па курс.

Лечение иммуноглобулином индуцирует ремиссию системных проявлений, подав­ляет активность интеркуррентных инфек­ций (уровень доказательности D), но не влияет на активность суставного синдрома.

Иммуноглобулин человека нормальный противопоказан при селективном дефи­ците IgA.

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной. Ее следует начинать сра­зу после верификации диагноза и прово­дить в течение первых 3—6 месяцев бо­лезни. Отменить ЛС можно в том случае, если больной находится в состоянии кли­нико-лабораторной ремиссии не менее 1—2 лет.

Отмена иммунодепрессантов у боль­шинства больных вызывает обострение заболевания.

Метотрексат наиболее эффективен при суставных вариантах ЮРА (уровень доказательности А): он снижает актив­ность заболевания, индуцирует сероконверсию по РФ. У большинства больных с системными вариантами ЮРА метотрек­сат в дозах 10—20 мг/м2/нед существен­но не влияет на активность системных проявлений. Чаще ЛС назначают в низ­ких (5—7,5 мг/м2/нед) и стандартных (10—12 мг/м2/нед) дозах. Начальная до­за составляет 5—7,5 мг/м2/нед, увеличи­вают ее постепенно — по 1,25 мг 1 раз в неделю под контролем биохимического и общего анализов крови. Эффект оценива­ют через 4—8 недель. Если доза метотрексата высокая и больной плохо пере­носит ЛС, то его можно принимать 2 раза в день с 12-часовым перерывом или 2 ра­за в неделю. Назначают:

Метотрексат внутрь или в/м 5— 7,5 мг/м21 р/нед., затем постепенное увеличение дозы на 125 мг 1 р/нед до 5—12 мг/мг/нед, длительно. В низких стандартных дозах метотрек­сат не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта и приостанавлива­ет деструкцию суставов в случае сниже­ния лабораторных показателей активнос­ти. Для уменьшения побочных эффектов метотрексата следует принимать фолиевую кислоту по 1 мг/сут в дни, свободные от приема метотрексата:

Фолиевая кислота внутрь 1 мг 1 р/сут, в течение всего периода лечения метотрексатом.

Циклоспорин улучшает функцио­нальный статус, минимизирует инвалидизацию при системном ЮРА, снижает скорость нарастания структурных изме­нений в суставах вне зависимости от ди­намики лабораторных показателей ак­тивности. Купирует острый коксит, сти­мулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедрен­ных костей. Позволяет снизить дозу пероральных ГКС (уровень доказательнос­ти С). Эффективен для лечения увеита. Эффект развивается через 1—3 месяца и достигает максимума в течение 6— 12 месяцев: Циклоспорин внутрь 3,5—5 мг/кг/сутв 2 приема, длительно.

Сульфасалазин снижает активность пе­риферического суставного синдрома, ку­пирует энтезопатии, снижает лаборатор­ные показатели активности, индуцирует развитие клинико-лабораторной ремис­сии у больных с поздним олигоартикулярным и полиартикулярным ЮРА. Дозиров­ка — 30—40 мг/кг/сут. Клинический эф­фект наступает на 4—8-й неделе лечения. Начинать лечение следует с дозы 125— 250 мг/сут (в зависимости от массы тела ребенка), постепенно достигая терапевти­ческой (по 125 мг в 5—7 суток) в течение 3—4 недель. Эффективен при олиго- и полиартикулярном вариантах ЮРА, но пло­хо переносится в дозах более 40 мг/кг/сут.

Назначают:

Сульфасалазин внутрь 125—500 мг 2 р/сут, длительно.

Лефлуномид в настоящее время не за­регистрирован к применению у детей, но имеются обнадеживающие результаты предварительных клинических исследо­ваний при ЮРА, а также очень большой позитивный опыт применения ЛС при ревматоидном артрите взрослых (уро­вень доказательности А). ЛС показано при тяжелом, торпидном к классичес­ким иммунодепрессантам ЮРА (уро­вень доказательности D). Расчетной те­рапевтической дозой является 0,3— 0,6 мг/кг/сут.

Инфликсимаб (моноклональные AT к ФНО-а) показан при тяжелом, торпид­ном к классическим иммунодепрессан­там ЮРА (уровень доказательности С). В настоящее время ЛС не зарегистриро­вать) к применению у детей, но имеются данные об успешном применении инфликсимаба у детей с ЮРА. У детей старше 16 лет в клинических испытани­ях была показана высокая эффектив­ность ЛС. Инфликсимаб оказывает быст­рый выраженный противовоспалитель­ный эффект уже после первого введения. Снижает клинические и лабораторные показатели активности заболевания, а также обладает гормоносберегающим эффектом (т.е. позволяет уменьшить до­зу ГКС).

Продолжительность курса лечения со­ставляет 54 недели (0, 2, 4-я неделя и да­лее каждые 8 недель). Дозировка — 3— 20 мг/кг на введение. Начинать целесооб­разно с дозы 3 мг/кг. В случае недоста­точной эффективности продолжают вво­дить ЛС по указанной схеме, но повыша­ют дозировку; либо уменьшают интервал между введениями до 4—5 недель и при необходимости увеличивают дозу:

Инфликсимаб в/вЗ мг/кг каждые 2 пед, 3 раза, затем каждые 8 нед, до 54 нй, при необходимости повышение дозы до 20 мг/кг.

Лечение инфликсимабом всегда сочета­ют с приемом метотрексата в дозе 7,5— 10 мг/м2в неделю.

Перед началом лечения необходимо провести туберкулиновую пробу. В слу­чае положительной или сомнительной ту­беркулиновой пробы лечение инфликси­мабом проводить не следует.

Целью комбинированной иммуносупрессивной терапии является усиле­ние иммуносупрессивного эффекта у больных, рефрактерных к предшеству­ющей монотерапии базисными ЛС, избе­жание развития побочных эффектов при повышении дозы иммунодепрессанта:

Метотрексат внутрь или в/ж 7,5— 10 мг/м21 р/нед, длительно

+

Циклоспорин внутрь 4,4—4,5 мг/кг/сут в 2 приема, длительно.

Особенности приема отдельных ЛС см. выше. Проведение комбинированной те­рапии длительное, не менее 1 года. Отме­на одного из ЛС может проводиться толь­ко после 2 лет стойкой клинико-лабора­торной ремиссии.

Комбинированная терапия метотрексатом и циклоспорином существенно сни­жает скорость прогрессирования дест­рукции в суставах по сравнению с моно­терапией указанными ЛС (данные у взрослых) (уровень доказательности С).

Показания:

■ сохранение высокой активности воспа­лительного процесса у больных систем­ным ЮРА, получающих только мето­трексат или циклоспорин;

■ развитие коксита с асептическим не­крозом костей, образующих тазобед­ренный сустав, или без него у больных, получающих метотрексат;

■ развитие увеита у больных с олиго- и полиартикулярным ЮРА, получающих метотрексат;

■ сохранение высоких лабораторных по­казателей активности заболевания у больных системным ЮРА при хорошем клиническом эффекте лечения цикло­спорином.

Назначают:

Циклоспорин внутрь 4,4—4,5 мг/кг/сут в 2 приема, длительно

+

Сульфасалазин внутрь 30—40мг/кг/сут в 2 приема, длительно.

Особенности приема отдельных ЛС см. выше. Проведение комбинированной терапии длительное, не менее 1 года. От­мена одного из ЛС может проводиться только после 2 лет стойкой клинико-лабо-раторной ремиссии. Показания:

■ развитие увеита у больных с олиго- или полиартикулярным вариантом ЮРА, получающих сульфасалазин;

■ развитие коксита у больных с олигоартритом с поздним началом, получающих сульфасалазин.

Назначают:

Метотрексат внутрь или в/м 7,5— 10 мг/м 1 р/нед, длительно

+

Сульфасалазин внутрь 30—40 мг/кг/сут в 2 приема, длительно.

Особенности приема отдельных ЛС см. выше. Проведение комбинированной те­рапии длительное, не менее 1 года. Отме­на одного из ЛС может проводиться толь­ко после 2 лет стойкой клинико-лабора­торной ремиссии. Показания:

• персистирующая активность воспали­тельного процесса у больных с полиар-тикулярными вариантами ЮРА, полу­чающих метотрексат;

• прогрессирование суставного синд­рома с развитием симметричного поражения суставов верхних конечнос­тей у больных с олигоартритом с поздним началом, получающих сульфаса­лазин. Назначают:

Метотрексат внутрь или в/м 7,5— 10 мг/м21 р/нед, длительно

+

Гидроксихлорохин внутрь 5— 7 мг/кг 1 р/сут на ночь, длительно.

Правила приема см. выше. Проведение комбинированной терапии длительное, не менее 1 года. Отмена одного из ЛС может проводиться только после 2 лет стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Показания:

■ персистирующая активность воспали­тельного процесса у больных с олиго- и полиартритом без поражения глаз, по­лучающих метотрексат.

Применение солей золота в педиатричес­кой практике малоприемлемо в силу из­бирательной эффективности, преимуще­ственно при полиартикулярном серопозитивном варианте заболевания (уровень доказательности В) и нерегулярном при­сутствии ЛС этой группы на фармацевти­ческом рынке.

Другие иммуносупрессивные ЛС, такие как циклофосфамид, хлорамбуцил, аза-тиоприн, используют для лечения ЮРА достаточно редко в связи с высокой часто­той тяжелых побочных эффектов (лейко­пения, инфекции, бесплодие, неопласти­ческие процессы).