Оценка эффективности лечения

Основная цель лечения — это достиже­ние у больного снижения клинической ак­тивности заболевания и лабораторных показателей активности.

Эффект терапии оценивается как от­личный, если у больного развивается кли­нике-лабораторная ремиссия. Ремиссия системных проявлений может быть до­стигнута в течение 1—2 месяцев на фоне интенсивной терапии. Ремиссия сустав­ного синдрома на фоне лечения иммунодепрессантами достигается через 3—б— 12 месяцев после начала лечения.

Состояние больного расценивается как ремиссия в случае отсутствия у него боли, утренней скованности, отека в суставах, при этом все лабораторное показатели активности (СОЭ, СРВ, количество эрит­роцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лей­коцитарная формула) должны соответст­вовать нормальным значениям.

Терапия считается эффективной, если у больного удалось предотвратить разви­тие инвалидности или уменьшить сте­пень ее выраженности, а также предот­вратить или приостановить прогрессиро­вать костно-хрящевой деструкции.

Ошибки и необоснованные назначения

Одной из основных ошибок в лечении си­стемного ЮРА является назначение нео­боснованно высоких доз преднизолона для перорального приема (выше 1 мг/кг), а также отмена высокой дозы ЛС в тече­ние 3—6 месяцев после достижения ре­миссии без назначения иммунодепрес-сантов. Такая тактика ведения больного приводит к развитию тяжелого обостре­ния заболевания, что делает неизбежным повторное назначение преднизолона. Лечение преднизолоном в первоначальной дозе уже, как правило, неэффективно. И в этом случае делается следующая ошибка — доза преднизолона еще больше повышается. Такие повторные назначе­ния и отмены преднизолона у многих больных проводятся по 2—3 раза, а у не­которых и больше. Все это приводит к развитию тяжелейшей гормонозависимости ребенка, с одной стороны, и гормонорезистентности процесса, с другой. Также грубейшей ошибкой в ведении больных ЮРА является назначение иммуномоду-лирующих ЛС. ЮРА — это аутоиммун­ное заболевание. Основная цель назначе­ния иммунодепрессантов — это подавле­ние активности иммунной системы, син­теза провоспалительных цитокинов, AT и аутоантител. Назначение таким больным иммуномодуляторов приводит к обратно­му эффекту — активации иммунного от­вета, гиперпродукции провоспалитель­ных цитокинов, AT и, соответственно, ау­тоантител. Активация иммунного ответа проявляется тяжелейшим обострением заболевания, которое в дальнейшем практически не контролируется противо­ревматической терапией.

Прогноз

При системных вариантах ЮРА прогноз неоднозначный. У 40—50% детей прогноз благоприятный: может наступить ремис­сия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, однако обостре­ние заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У */з боль­ных отмечают непрерывно рецидивирую­щее течение заболевания. Наиболее не­благоприятен прогноз у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, получаю­щих длительную ГКС-терапию. У 50% развивается тяжелый деструктивный ар­трит. У 20% во взрослом возрасте разви­вается амилоидоз, у 65% — тяжелая функциональная недостаточность (уро­вень доказательности D).

Неблагоприятный прогноз у всех детей с ранним дебютом полиартикулярного се-ронегативного ЮРА. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного ар­трита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата.

У 40% больных с олигоартритом с ран­ним началом формируется деструктив­ный симметричный полиартрит. У боль­ных с поздним началом возможна транс­формация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты.

Увеличение СОЭ, концентрации СРБ, IgA. IgM и IgG является достоверным признаком неблагоприятного прогноза развития деструкции суставов и вторич­ного амилоидоза.

Смертность при ЮРА невысока. Боль­шинство летальных исходов связано с развитием амилоидоза или инфекцион­ными осложнениями, развивающимися у больных с системными формами ЮРА в результате длительной терапии ГКС.