Энтезитный артрит

В эту категорию включают детей, у кото­рых артрит сочетается с энтезитом или не менее чем с 2 из следующих критериев:

■ боли в крестцово-подвздошных сочле­нениях;

■ боли в позвоночнике воспалительного характера;

■ наличие HLA 27;

■ наличие в семейном анамнезе передне­го увеита с болевым синдромом, спонди-лоартропатий или воспалительного за­болевания кишечника;

■ передний увеит, сопровождающийся бо­левым синдромом, покраснением глаз­ного яблока или светобоязнью.

Псориатический артрит

В эту категорию включают детей с псо­риазом и артритом, детей с артритом и семейным анамнезом, отягощенным по псориазу у родственников первой линии родства, с дактилитом и другими пора­жениями ногтевой пластинки. Для харак­теристики артрита используют следую­щие критерии:

■ возраст начала заболевания;

■ характер артрита (симметричный или асимметричный);

■ течение артрита (олиго- или полиартрит);

■ наличие АНФ;

■ наличие увеита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Всем больным с подозрением на ЮРА сле­дует провести следующие исследования:

■ сбор анамнеза жизни, семейного анам­неза;

■ сбор анамнеза заболевания;

■ физикальное обследование;

■ лабораторные исследования:

— клинический анализ крови (содер­жание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная форму­ла, СОЭ);

— биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, калий);

— иммунологический анализ крови (концентрация СРБ, IgA, IgM, IgG, комплемента, РФ, АНФ, AT к ДНК);

— микробиологические исследования по показаниям (АГ и AT к стрепто­кокку, хламидиям, бактериям ки­шечной группы, токсоплазмам, ток-сокарам, бруцеллам, трихинеллам);

— вирусологические исследования по показаниям (AT к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусам гепатитов А, В, С);

— иммуногенетическое исследование (типирование HLA — локусы DR, А, В);

■ инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клет­ки и пораженных суставов).

Анамнез и физикальное исследование

Больного следует расспросить о воздей­ствии за 14—30 суток до начала заболе­вания факторов, которые могли спрово­цировать развитие ЮРА. Они включают травмы, бактериальные и вирусные (в т.ч. ОРВИ) инфекции, профилактические прививки, инсоляцию, психические трав­мы. Следует оценить вариант дебюта ЮРА, который может носить системный, полиартикулярный, олигоартикулярный характер с поражением глаз или без та­кового. До развития клинически выра­женного поражения суставов больной мо­жет жаловаться на ухудшение общего состояния, слабость, утреннюю скован­ность, артралгии, похудание, субфебрильную температуру тела.

Врачу необходимо провести осмотр, пальпацию всех групп суставов. При этом оценивают цвет кожи над суставом, местную температуру, функцию, нали­чие отека и боли. Следует проверить объем пассивных и активных движений в суставах:

■ шейный отдел позвоночника. Попро­сить больного:

— запрокинуть голову назад (разгиба­ние в норме 50—60°);

— достать подбородком до грудины (сгибание в норме 45°);

— повернуть голову вправо и влево (ро­тация в норме 60—80°);

— наклонить голову к правому и левому плечу (боковое сгибание в норме 40°);

■ поясничный и грудной отделы позво­ночника. Попросить больного нагнуться вперед и достать пол руками (в норме расстояние от кончиков пальцев до пола не более 5 см). Усиление поясничного лордоза может свидетельствовать о по­ражении тазобедренных суставов;

■ височно-нижнечелюстные суставы. По­просить больного:

— открыть рот, выдвинуть вперед и на­зад нижнюю челюсть;

— произвести боковые движения ниж­ней челюстью из стороны в сторону;

■ плечевые суставы. Попросить больного:

— поднять руки через стороны вверх;

— достать правое и левое ухо через за­тылок;

— достать правую и левую лопатку ки­стью противоположной руки сзади;

— снять самостоятельно рубашку, майку;

— причесаться;

■ локтевые суставы. Попросить больного:

— положить кисти на плечи (в норме угол между плечом и предплечьем при этом не более 20°);

— разогнуть руку в локтевом суставе (в норме не менее 180°);

— произвести пронацию и супинацию предплечья (в норме 90°);

■ лучезапястные суставы. Попросить больного:

— произвести тыльное сгибание кисти (в норме 70°);

— произвести ладонное сгибание кисти (в норме 90°);

■ мелкие суставы кистей рук. Попросить больного:

— собрать пальцы в кулак (кулак дол­жен быть плотным);

— снять самостоятельно носки и кол­готки;

— расстегнуть и застегнуть пуговицы;

■ тазобедренные суставы. Попросить больного;

— развести ноги в тазобедренных сус­тавах в положении лежа на спине (в норме не менее 140°);

— согнуть бедро (должен коснуться бед­рами и коленями живота и груди);

— проверяют также наружную и внут­реннюю ротацию бедра (в норме не менее 40—45°);

■ коленные суставы. Попросить больного:

— согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы);

— сесть на коленные суставы и опус­тить ягодицы на пятки;

— разогнуть ноги в коленных суставах (угол 180°);

— присесть на корточки;

— проверить симптом баллотации над­коленника;

■ голеностопные суставы и суставы стоп. Попросить больного:

— произвести тыльное сгибание ступни (в норме угол 45°);

— произвести подошвенное сгибание ступни (в норме угол 20°);

— произвести супинацию стопы (пово­рот внутрь, в норме 30°);

— произвести пронацию стопы (пово­рот кнаружи, в норме 20°);

— встать на цыпочки и пройтись (в нор­ме ребенок выполняет задание без затруднений);

— встать на пятки и пройтись (в норме ребенок выполняет задание без за­труднений);

■ оценивают походку. Возможные вари­анты:

— с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (пораже­ние коленных, тазобедренных суста­вов, стоп);

— больной встает на всю стопу или но­сок (поражение пятки);

— «утиная» — переваливающаяся (дву­стороннее поражение тазобедрен­ных суставов).

Необходимо проверить наличие энтезопатий, для чего пальпируют в области:

■ остистых отростков позвонков;

■ гребней подвздошных костей;

■ проекции крестцово-подвздошных со­членений;

■ верхнего и нижнего полюса надколен­ника;

■ прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости; • прикрепления подошвенного апоневро­зу к бугру пяточной кости.