Лекция №7.

Тема: Основные симптомы и синдромы заболеваний органов дыхания.

Анатомия и физиология органов дыхания.

Органы дыхания обеспечивают газообмен: поступление в организм кислорода и выведение углекислого газа. К органам дыхания относятся: дыхательные пути, легкие, плевра. Дыхательные пути включают полость носа, гортань, трахею и бронхи. На уровне 4—5-го грудных позвонков трахея делится на главные правый и левый бронхи, которые вместе с крупными кровеносными сосудами входят в легкие с их внутренней поверхности. В легких главные бронхи делятся неоднократно на более мелкие до мельчайших бронхов диаметром 0,3—0,4 мм, так называемых бронхиол. Внутренняя поверхность слизистой бронхов покрыта мерцательным эпителием, ворсинки которого колеблются по направлению крупных бронхов с частотой около 20—30 движений в секунду. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря которым происходит сужение (спазм) и расширение бронхов. Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол диаметром 0,2—0,3 мм, выстланных одним рядом плоского эпителия. Альвеолы соединены между собой тонкой прослойкой эластической соединительной ткани, в которой проходят мельчайшие артериолы и капилляры. Альвеолы вместе с эластической тканью составляют паренхиму легкого или легочную ткань. Группа альвеол составляет дольку легкого, а из долек составляются доли легкого (правое имеет три доли, левое — две). Каждое легкое имеет десять сегментов, отделенных друг от друга соединительнотканной перегородкой, имеет самостоятельный бронх и самостоятельную легочную артерию.

Легкие покрыты плеврой, которая имеет два листка. Внутренний листок покрывает оба легких, выстилая их между долями, затем переходит в наружный листок в виде двух мешков, в которых находятся оба легких. Внутренний листок прочно соединен с легочной тканью, наружный — с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Прилегающие друг к другу листки плевры покрыты серозной оболочкой и эндотелием, продуцирующими около 2 л плевральной жидкости в сутки.

Вдох происходит благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы, когда грудная клетка расширяется и поднимается. Выдох происходит пассивно: мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, диафрагма поднимается, легкие спадаются. Акт дыхания происходит автоматически благодаря раздражению дыхательного центра повышенным содержанием в крови углекислого газа (гиперкапния).

При заболеваниях органов дыхания к основным жалобам относятся: кашель сухой или с выделением мокроты, кровохарканье или легочное кровотечение, одышка, боль в грудной клетке.

Второстепенные жалобы: повышение температуры тела (лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость. В некоторых случаях эти жалобы могут быть приоритетными, в частности лихорадка. Эти жалобы обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна.

Кашель. Это основной симптом при заболеваниях органов дыхания. Кашель - это рефлекторный защитный акт. При раздражении слизистых оболочек трахеи, бронхов или гортани импульсы поступают в кашлевой центр продолговатого мозга, откуда идут к двигательным нервам мышц гортани, бронхов и дыхательных мышц грудной клетки. Происходит глубокий вдох, затем голосовая щель смыкается, все дыхательные мышцы, диафрагма и брюшной пресс напрягаются, давление в легких повышается. Затем внезапно открывается голосовая щель, и воздух вместе с инородными частицами и мокротой с различной силой выбрасывается через рот. Носовая полость при этом перекрыта мягким небом. Чаще всего причиной кашля является избыточное количество слизи. Если слизи образуется мало, то кашель бывает сухим.

Различают следующие виды кашля: сухой, влажный (т.е. с выделением мокроты), лающий кашель (при поражении гортани).

Мокрота. Продукт слизистой бронхов при нарушении их функции. У здоровых людей мокроты нет.

По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной, гнойной или содержать различные примеси. Слизистая мокрота прозрачна, иногда белесоватого цвета. Такая мокрота свидетельствует о катаральном воспалении. В большинстве случаев мокрота содержит большое количество бактерий (стафилококки, стрептококки, хламидии и др.) и лейкоцитов. По количеству мокроты можно судить о распространенности процесса в легких и его глубине. Выделение большого количества мокроты одномоментно свидетельствует об образовании полости в легких или бронхоэктазов.

Кровохарканье. Выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие пропотевания эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или вследствие разрыва капилляров слизистой бронхов или альвеол. Иногда мокрота равномерно окрашена в розовый цвет. Кровохарканье бывает при пневмонии, митральном стенозе, геморрагическом диатезе, системных заболеваниях.

Легочное кровотечение. Выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови.

Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения.

Легочное кровотечение возникает в результате разрыва кровеносных сосудов в очагах некроза (туберкулез, рак, абсцесс, инфаркт, гангрена легкого) или при бронхоэктазах.

Одышка – это нарушение ритма, частоты и глубины дыхания. При заболеваниях легких она связана с изменением механики дыхания, нарушением и усилением работы дыхательной мускулатуры.

Одышка имеет особенности при различных типах патологического процесса и преимущественной его локализации. Так, при наличии препятствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затруднен вдох и развивается инспираторная одышка. Дыхание при такой одышке глубокое и медленное. При спазме бронхов развивается экспираторная одышка, когда вдох короткий, а выдох затруднен и очень продолжительный. Чаще всего это происходит при спазме мелких бронхов, их отеке и набухании слизистой. При заболеваниях, сопровождающихся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмонии, эмфиземе легких, пневмо­тораксе и др.), развивается смешанная одышка.

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания обычно возникает при кашле, глубоком вдохе. Бронхи и легочная ткань не содержат болевых рецепторов. При заболеваниях органов дыхания боли в груди возникают при раздражении плевры, особенно диафрагмальной и реберной. Раздражение плевры возможно при воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез), при раке плевры или метастазах в плевру, при травме. Боль в грудной клетке при дыхании может быть связана с межреберной невралгией, воспалении межреберных мышц или значительным перенапряжением межреберных мышц при сильном мучительном кашле. Здесь важно определить наличие болезненности при пальпации грудной клетки.

Обследование пациента при заболеваниях органов дыхания.

История болезни. 1. Когда началось заболевание. 2. Причины. 3. Характер начала заболевания. 4. Развитие. 5. Проводившееся обследование и лечение (выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализаций).

История жизни. 1. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через нос). 2. Перенесенные простудные заболевания. 3. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры).

Физикальное обследование.

1. Осмотр: положение в постели, цианоз, одышка, набухание шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западение межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок), форма грудной клетки. У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой, надключичные области выбухают. При пневмосклерозе отмечается западение и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха, при гидротораксе или экссудативном плеврите выбухание половины грудной клетки на стороне поражения.

2. Пальпация: голосовое дрожание (равномерное, ослаблено, усилено), болезненность грудной клетки. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении ткани легкого, ослабление – при скоплении жидкости в полости плевры или при ателектазе легкого (спадении участка легочной ткани).

3. Перкуссия сравнительная и топографическая. При сравнительной в зоне поражения может наблюдаться изменение перкуторного звука (притупление, тупость, коробочный оттенок, тимпанит). С помощью топографической перкуссии определяются границы легкого, подвижность нижнего края легкого.

4. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослаблено, резко ослаблено, жесткое), хрипы (сухие свистящие, гудящие, жужжащие, влажные мелко- средне- и крупнопузырчатые, постоянные, преходящие), крепитация, шум трения плевры.

Лабораторные методы исследования. 1. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, ускоренное СОЭ). 2. Общий анализ мочи (при тяжелых заболеваниях легких могут быть явления «токсической почки» - протеинурия, лейкоцитурия). 3. Общий анализ мокроты (характер мокроты, наличие лейкоцитов, примеси крови и т.д.). 4. Бактериологический анализ мокроты. 5. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 6. Исследование мокроты на БК, КУБ. 7. Исследование мокроты на атипичные клетки. 8. Биохимическое исследование крови (повышение общего белка и фракции глобулинов, С-реактивный белок, содержание сиаловых кислот, тимоловая проба).

Инструментальные методы исследования. 1. Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания: спирометрия, спирография, пикфлоуметрия, пневмотахиметрия. 3. Рентгенологические методы – рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюорография, компьютерная томография. 4. Бронхоскопия.

Основные бронхо-легочные синдромы:

Интоксикационно-воспалительный синдром:

Гипертермия, общая слабость, снижение аппетита, потеря веса, потливость, тахикардия.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

Очагом принято называть выявленное рентгенологически небольшое округлое или неправильной формы образование в легочной ткани размером до 1 — 1,5 см.

Заболевания, дающие синдром очаговых теней:

1. Воспаление: очаговые пневмонии, очаговый туберкулез.

1. Опухолевые поражения: первичная злокачественная опухоль, метастазы злокачественных опухолей, доброкачественная опухоль.

Синдром бронхиальной обструкции.

В литературе и практической деятельности широко используются понятия «бронхоспастический синдром», «бронхообструктивный синдром», «астматический компонент». По сути, это синонимы, среди которых определение «бронхообструктивный синдром» наиболее точно передает его содержание. Об этом синдроме речь идет тогда, когда у больного имеется одышка или удушье вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов, обструкции бронхов и т. п.

Синдром бронхиальной обструкции включает: экспираторную одышку, приступы удушья, сухие, чаще свистящие хрипы.

Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Пневмоторакс - патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры. Пневмоторакс может быть односторонним или двусторонним; в зависимости от объема газового пузыря частичным или полным (тотальным), при этом легкое спадается (коллабируется) частично или полностью. Он может быть открытым, если атмосферный воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее. В случае поступления с каждым вдохом в плевральную полость новой порции атмосферного воздуха и затруднения его эвакуации давление в ней постепенно нарастает. Такой пневмоторакс называется клапанным, или вентильным. Если отверстие, через которое воздух поступает в плевральную полость закрылось, и поступивший воздух не имеет выхода, пневмоторакс называется закрытым.

В зависимости от причины все пневмотораксы делят на травматические, операционные, спонтанные и искусственные.

В практической деятельности терапевта чаще приходится иметь дело со спонтанным пневмотораксом, т.е. скоплением воздуха, не связанным с механическим повреждением легких или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций. Причиной спонтанного пневмоторакса может быть деструкция легочной ткани вследствие абсцесса, гангрены, рака; прорыва туберкулезной или бронхоэктатической каверны; карциномы, дивертикула пищевода, поддиафрагмального абсцесса; разрыва буллы при эмфиземе легких, кисты легкого или плевры при ее приобретенной или врожденной конституциональной неполноценности и др.

Патологически измененные легочная ткань и висцеральная плевра легко разрываются при сильном кашле, глубо­ком вдохе, натуживании при значительном физическом усилии, быстром наклоне туловища, смехе, чихании и т.д.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление. В результате наступает спадение (коллапс) ткани, влекущее за собой быстрое нарушение газообмена и легочной перфузии. Возникает клиническая картина острой дыхательной недостаточно­сти. Вследствие альвеолярной гипоксии развивается острая легочная гипертензия, которая создает повышенную нагрузку на правый желудочек. Смещение средостения в здоровую сторону нередко приводит к перегибу и сдавлению в нем больших кровеносных сосудов. Эти явления, усугубляемые легочной гипертензией, способствуют развитию острой правожелудочковой сердечной недостаточности,

Клиническая картина пневмоторакса.

Клинические проявления спонтанного пневмоторакса характеризуются в основном симптомами острой дыхательной и правожелудочковой недоста­точности. Больные жалуются на внезапно возникшую нередко на фоне полного здоровья колющую боль в груди на стороне поражения, одышку, сухой кашель, сердцебиение. Выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости. Наиболее тяжело протекает спонтанный пневмоторакс с клапанным механизмом развития и полным спадением легкого. Одышка нередко сопровождается чувством страха смерти.

При осмотре больного обращают на себя внимание учащенное поверхностное дыхание, покрытая холодным потом кожа, диффузный цианоз. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой. Голосовое дрожание ослаблено или полностью исчезает, что объясняется наличием массы воздуха, поглощающей звуковые колебания между легкими и грудной стенкой. При перкуссии на стороне поражения выявляется высокий тимпанический звук. Аускультативно выявляется ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.

Рентгенологическим признаком спонтанного пневмоторакса является относительно большое просветление без легочного рисунка. Органы средостения смещены в здоровую сторону, а купол диафрагмы на стороне поражения – книзу.