Протокол № ____ про адміністративне правопорушення

«___» _________ 200_ р. місто (село) _____________

________________________________________________________________________________

(посада, назва органу, прізвище та ініціали особи,

________________________________________________________________________________

яка складала протокол)

склав цей протокол про те, що громадянин (громадянка) _______________________________

________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Рік та місце народження __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(щодо неповнолітнього – також число та місяць народження)

Місце проживання та телефон _____________________________________________________

Місце роботи та посада ___________________________________________________________

Розмір заробітної плати (пенсії, стипендії) ___________________________________________

Сімейний стан ______________________, на утриманні ________________________________

(кількість осіб)

Чи підлягав адміністративному стягненню, чи має судимість ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, що посвідчує особу _____________________________________________________

(серія, номер, де та ким виданий)

________________________________________________________________________________

(місце, час здійснення та суть адміністративного правопорушення)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

тобто здійснив(-ла) адміністративне правопорушення, передбачене ______________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(стаття, пункт, назва нормативного акта, в яких передбачено відповідальність за це правопорушення)

Свідки, потерпілі ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання)

Гр. ______________________________________________ роз’яснено його права та обов’язки,

(прізвище та ініціали)

передбачені ст. 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення, а також про те, що згідно зі ст. 63 Конституції України він (вона) не несе відповідальності за відмову давати пояснення щодо себе.

Пояснення правопорушника

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інші відомості, необхідні для вирішення справи:

________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання, місце роботи, посада батьків чи осіб,

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

які їх замінюють, присутніх при складанні протоколу про адміністративне правопорушення,

________________________________________________________________________________

здійсненого особами від 16 до 18 років, які не мають самостійного заробітку)

До протоколу додається: __________________________________________________________

(перелік документів та речей)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гр. _____________________________________________________________________________

(прізвище та ініціали)

повідомлено, що адміністративну справу буде розглянуто ______________________________

________________________________________________________________________________

(назва органу, який буде розглядати справу, адреса, дата і час розгляду)

Підписи: ___________________________

(особа, яка склала протокол)

___________________________

(особа, яка вчинила правопорушення)

___________________________

(свідки, потерпілі)

«____» ________________ 200___ р.

Документ 2