15. Техника ручного обследования полости матки
После обработки наружных половых органов и внутренней поверхности бедер, катетеризации мочевого пузыря, под общим обезболиванием врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. Если остатков плацентарной ткани не обнаружено и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружно-внутренний массаж матки на кулаке.
Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак, а наружной рукой проводят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.
16.Техника ручного отделения плаценты и выделения последа
После обработки наружных половых органов и внутренней поверхности бедер, катетеризации мочевого пузыря, под общим обезболиванием врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Левой (наружной) рукой в это время захватывает и фиксирует дно матки. Внутренней рукой, следуя по пуповине, доходит до места ее прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. Вводит руку между плацентой и стенкой матки так, чтобы ладонная поверхность кисти была обращена к плаценте, а тыльная к стенке матки. Пилообразными движениями отслаивает плаценту от стенки матки. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед. Затем правой рукой, оставшейся в матке, еще раз тщательно проверяет внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей плаценты. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Необходимо иметь в виду, что плацентарная площадка в матке представляет собой возвышения с шероховатой поверхностью. Следует предостеречь от попыток «отделить» и оставшуюся плацентарную площадку.
17. Оценка по шкале Апгар
Состояние
новорожденного в конце первой минуты
и через 5 мин после рождения оценивают
по шкале Апгар.
Система оценки новорожденного предложена
в 1953 г. Вирджинией Апгар. Используя этот
метод, можно достаточно объективно
судить о состоянии ребенка. Большинство
новорожденных в первую минуту получают
оценку 7—8
баллов из-за акроцианоза
(следствие
переходного
кровообращения) и сниженного мышечного
тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается
до 8—10 баллов. Оценка 10 баллов в первую
минуту бывает не более чем у 15%
новорожденных. Оценка по Апгар 4—6
баллов через 1 мин после рождения
соответствует асфиксии средней степени;
0—3 балла — тяжелой асфиксии.
18. Алгоритм по борьбе с гипотоническим кровотечением
1.Катетеризация мочевого пузыря.
2.Наружный массаж матки.
3.Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин группы риска).
4.Внутривенная струйная инфузия утеротоников (сокращающих матку средств ~ окситоцина, метилэргобревина).
5.Ручное обследование полости матки и осторожный наружно-внутренний массаж матки на кулаке под общим обезболиванием.
В случае неэффективности вышеперечисленных последовательно выполненных мероприятий, гипотоническом состоянии матки и продолжающемся кровотечении показана лапаротомия (на месте, в родовой) и экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.
На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:
1 Прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;
2.Клеммирование матки (по Башкееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);
3.Электростимуляция матки по Чиладзе;
4.Шов на шейку матки по Лосицкой;
5.Тампон с эфиром в задний свод влагалища;
6.После вскрытия брюшной полости (лапаротомии) перевязка яичниковых и маточных сосудов по Цицишвили.
Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке III степени, тяжёлом состоянии женщины) может проводиться в 3 этапа:
I. Лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);
II. Интенсивная терапия и реанимация;
III. Собственно экстирпация матки.
Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон (вызов сосудистого хирурга).
В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, четкую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой экстренной помощи (в том числе и оперативной).
Примечания:
Выскабливание послеродовой матки с целью гемостаза категорически запрещено.
Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия (ответственный врач-трансфузиолог).
Тампонада матки в настоящее время не применяется.