Предотвращение и обращение

Методы радиотерапии — профилактика вызванного радиацией фиброза полагается на уменьшение дозы и объема нормальной освещенной ткани. С современными конформными методами RT большие дозы поставлены опухоли, в то время как нормальная ткань должна в значительной степени быть сэкономлена [46,47]. Используя эти подходы, долгосрочное сокращение заболеваемости вызванным радиацией фиброзом должно ожидаться [48].

Дополнительные методы, которые полезны, чтобы избежать осложнений RT, включают использование оборудования, такого как правления живота, которые минимизируют кишечное озарение и таким образом избегают токсичности тонкой кишки [49], леча пациентов с полным пузырем, чтобы избежать кишечных осложнений [50], и избегая больших единственных доз. Уменьшение острой токсичности, как думают, важно в сокращении последовательных последних эффектов [40].

Симптоматическое обращение — лечение вызванного радиацией фиброза зависит от местоположения и степени фиброза, так же как серьезности признаков. Терапевтические подходы включают медицинское управление признаками, консервативные вмешательства, такие как расширение и внедрение стента для stenoses (eg пищевод, ureter), и хирургическое лечение прилипания и резкой критики.

• В мысли пациентов, чтобы быть в высоком риске для вызванного радиацией фиброза, раннее инициирование активных и пассивных мер по физиотерапии полезно.

• Специальный тип массажа ("LPG"), как показывали, уменьшал фиброз кожи после радиотерапии для рака молочной железы [51].

• В женщинах, получающих тазовый RT, регулярное вагинальное расширение и актуальный крем эстрогена могут быть полезными, чтобы предотвратить симптоматическое сокращение и сужение влагалища [521.

• Для пациентов с ранними знаками или признаками trismus, рекомендуется вызванное открытие рта

[43].

• Предварительные результаты на использовании типа A ботулотоксина для trismus, цервикальной дистонии и невралгий, связанных с вызванным радиацией фиброзом, поощряли [531.

• Дренаж лимфы для отека лимфы и физиотерапии, чтобы рассматривать суставные сокращения является другими консервативными путями, которые могут повысить качество проявлений последнего вызванного радиацией фиброза.

• В маленьком исследовании пациентов с тяжелым вызванным радиацией фиброзом после того, как терапия сохранения груди для рака молочной железы, частичной мастэктомии и м. latissimus dorsi реконструкция была полезна, чтобы уменьшить признаки [541.

■ Соответствующее болеутоляющее лечение важно также, так как вызванный радиацией фиброз может быть болезненным.

Любое хирургическое или механическое вмешательство потенциально может ухудшить основной фиброз, таким образом усиливая признаки. Риски активных вмешательств поэтому должны быть взвешены против возможной выгоды [9 161. Хотя консервативные подходы одобрены, в операции можно нуждаться, особенно если повторение опухоли не может иначе быть исключено.

Pentoxifylline плюс токоферол — Pentoxifylline - xanthine производная, которая запрещает скопление пластинки и увеличивает капиллярный кровоток. Это использовалось одно и в комбинации с токоферолом, и чтобы предотвратить и лечить вызванный радиацией фиброз. Pentoxifylline может также запретить быстрое увеличение фибробласта и производство внеклеточной матрицы, в то время как токоферол - мусорщик реактивного кислорода [1].

Предотвращение — единственное рандомизированное исследование, в котором pentoxifylline был оценен для профилактики вызванного радиацией фиброза, включало 40 пациентов или с легким или с раком молочной железы, кто получал RT, который включал нормальное легкое в область обращения. Хотя была статистически существенная выгода, связанная с pentoxifylline обращением, деятельность pentoxifylline, чтобы предотвратить легочную токсичность требует подтверждения. Роль pentoxifylline в вызванном радиацией повреждении легкого обсуждена в другом месте. (См. "Вызванное радиацией повреждение легкого", секцию на 'Pentoxifylline'.)

Обращение — потенциальная клиническая полезность pentoxifylline, или одного или с токоферолом (витамин Е), чтобы лечить установленный вызванный радиацией фиброз была первоначально предложена историями болезни и наблюдательным рядом во множестве параметров настройки, в которых обращение привело к исцелению или симптоматическому усовершенствованию. Эти наблюдения включали:

• Частичное аннулирование фиброза мягкой ткани после RT [41,55-571

• Исцеление вызванной радиацией мягкой ткани и некроза кости [58-601

• Усовершенствование признаков trismus [6JJ

• Сокращение тазового фиброза после детства RT [62 631

• Усовершенствование вызванной радиацией lumbosacral многорадикулопатии [641.

Три маленьких рандомизированных исследования дали некоторую способность проникновения в суть потенциальной роли pentoxifylline и или витамин Е:

• В одном испытании 83 женщин с раком молочной железы беспорядочно назначили на обращение с витамином Е плюс pentoxifylline или витамином Е плюс плацебо в течение 12 месяцев [65]. Увеличение объема руки было значительно больше в пациентах, получающих витамин Е плюс плацебо скорее витамин Е плюс pentoxifylline. Похищение руки, которому значительно ослабили в основании, улучшилось значительно в обеих группах; усовершенствование было больше в тех, которые получают pentoxifylline, хотя различие не было статистически существенным.

• Во втором испытании 68 женщинам с давнишней лимфедемой руки после подмышечной хирургии и радиотерапии беспорядочно поручили получить pentoxifylline плюс токоферол или подобранные плацебо в течение шести месяцев [66]. Никакой эффект не наблюдался в 6 или 12 месяцев в объеме руки, или во вторичных параметрах включая фиброз груди, стенки грудной клетки, и региональные области узла лимфы были замечены.

• В третьем испытании 24 женщин с поверхностным вызванным радиацией фиброзом, вторичным к освещенному раку молочной железы, беспорядочно назначили на pentoxifylline плюс токоферол, один только или агент, или комбинация плацебо [14]. В шесть месяцев комбинация pentoxifylline плюс токоферол значительно увеличила регресс вызванного радиацией фиброза (60 против 43 процентов с двумя плацебо).

Более длительная терапия может быть важным фактором в изменении эффектов вызванного радиацией фиброза. В подробном продольном ряду регресс поверхностного вызванного радиацией фиброза после озарения для рака молочной железы был оценен в 44 женщинах с 55 областями поверхностного вызванного радиацией фиброза в течение и после обращения с pentoxifylline (800 мг/дни) плюс токоферол (1000 единиц/дней) [1]. Семь пациентов лечили в течение 6 - 12 месяцев, и терапия была тогда прекращена, в то время как 37 пациентов оставались на обращении в течение 24 - 48 месяцев.

В целом, скупой предполагаемый максимальный регресс в площади поверхности вызванного радиацией фиброза составлял 68 процентов, и этот регресс потребовал среднего числа 24 месяцев обращения. Время к максимальному регрессу вызванного радиацией фиброза было короче в пациентах с фиброзом продолжительности меньше чем шести лет (16 месяцев против 28 месяцев для тех с фиброзом более длительной продолжительности). Среди семи пациентов, которых лечили в течение 6 - 12 месяцев, увеличение восстановления фиброзной области наблюдалось после прекращения обращения.

В резюме эти данные предполагают, что комбинация pentoxifylline плюс токоферол может полностью изменить поверхностный вызванный радиацией фиброз в некоторых пациентах [67]. Оптимальная доза и продолжительность терапии и роль токоферола неизвестны. Однако, некоторые данные предполагают, что длительный курс лечения может быть необходимым, чтобы вызвать максимальный регресс вызванного радиацией фиброза и поддержать любую выгоду. Эти результаты требуют дополнительного подтверждения. Кроме того, не ясно, могут ли эти результаты экстраполироваться к вызванному радиацией фиброзу в других тканях, или должно ли лечение с pentoxifylline плюс токоферол быть продолжено неопределенно.

Amifostine — Amifostine может уменьшить уровень и серьезность острых побочных эффектов от RT на различных местах обращения.

• Многократные рандомизированные клинические исследования оценили amifostine для профилактики ксеростомии в пациентах, получающих RT или chemoradiotherapy для рака головы и шеи. Эти испытания дали противоречивые результаты, и роль amifostine в этом урегулировании остается сомнительной. (См. "управление и предотвращение осложнений рака головы и шеи во время начального обращения", секция на 'Amifostine'.)

• Хотя начальное рандомизированное исследование показало выгоду от amifostine в пациентах, получающих озарение легкого, последующее большее испытание не подтверждало эти результаты. (См. "Вызванное радиацией повреждение легкого", секцию на 'Amifostine'.)

• В одном рандомизированном исследовании amifostine уменьшил уровень острого цистита. (См. "Цистит в пациентах с раком", секция на 'Amifostine'.)

Amifostine требует внутривенного или подкожного правительства и связан с существенными побочными эффектами. Amifostine не был оценен для лечения установленного вызванного радиацией фиброза.

Гипербарический кислород — Гипербарический кислород был оценен как лечение вызванного радиацией фиброза по крайней мере в трех маленьких исследованиях:

• Два наблюдательных исследования, которые вместе включали в общей сложности 31 женщину, нашли, что гипербарический кислород уменьшил лимфедему после хирургии плюс RT для рака молочной железы [68 691. Наблюдаемая выгода сохранилась в течение по крайней мере одного года.

• Двойное слепое испытание в 34 женщинах, которых лечат от вызванного радиацией плечевого plexopathy, не демонстрировало выгоды от гипербарического кислорода [70]. Однако, у двух из женщин, которых рассматривали с гипербарическим кислородом, действительно было существенное усовершенствование их лимфедемы. (См.

"Краткий обзор синдромов боли при раке".)

В резюме есть недостаточные доказательства, чтобы указать, что гипербарический кислород может полностью изменить вызванный радиацией фиброз, хотя некоторый эффект не может быть исключен.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ — Вызванный радиацией фиброз могут развиться как последний эффект в многократных тканях, как функция дозы и объем радиации, так же как радиационная чувствительность данной ткани. Вызванный радиацией фиброз может вызвать и косметическое и функциональное ухудшение, которое может привести к существенному ухудшению в качестве жизни или даже смерти.

■ Основной подход к профилактике вызванного радиацией фиброза с помощью соответствующих доз RT и методов, которые минимизируют радиационное подвергание для нормальной ткани. (См.

'Радиотерапия technigues' выше.)

• Для пациентов с установленным вызванным радиацией фиброзом обращение является прежде всего симптоматическим и зависит от вовлеченной системы органа. (См. 'Симптоматическое обращение' выше.)

• Для пациентов с установленным, симптоматическим подкожным фиброзом мы предлагаем комбинацию pentoxifylline и токоферола (Сорт 2C). Оптимальная продолжительность терапии неизвестна, но лечение может быть потребовано в течение двух или больше лет, чтобы наблюдать и поддержать любую выгоду. (См.

'Pentoxifylline плюс токоферол' выше.)