Этиологические факторы

Параметры RT — риск вызванного радиацией фиброза увеличен с более высокими радиационными дозами и большими рассматриваемыми объемами [10-131. Радиационная доза, которая вызывает фиброз, может измениться существенно по различным тканям, как иллюстрирован следующими примерами:

• Фиброз и в соединительных и в сосудистых тканях вообще связан с полными радиационными дозами 60 Gy или выше.

• Напротив, сердце относительно чувствительно к радиации, и относительно низкие дозы RT могут вызвать пери-, myo-или внутрисердечный фиброз. Таким образом радиационные дозы к целому сердцу не должны превысить 40 Gy. Точно так же легкие относительно чувствительны к радиации. (См. "Cardiotoxicity радиационной терапии для зловредности" и "Вызванного радиацией повреждения легкого".)

Техника правительства RT может иметь главный эффект на дозу радиации, полученной нормальными тканями. Примеры ситуаций, где риск вызванного радиацией фиброза под влиянием техники RT, включают следующее:

• Отвердение кожи является более частым в женщинах, с которыми относятся, накладываясь на тангенциальные области груди и внутренние грудные области узла лимфы [14].

• Риск вызванного радиацией фиброза увеличен с высокими единственными дозами RT (eg, радиационное обращение во время операции, единственная фракция внешний луч RT, brachytherapy) [151.

• Фиброз может быть более распространенным когда различный методы RT, объединены. Как пример, комбинация внешнего луча RT с промежуточным и intracavitary brachytherapy для гинекологических опухолей может вызвать вызванный радиацией фиброз ureter и влагалища, так же как последней токсичности к толстой и тонкой кишке [16 171.

• Использование многократных фракций в день увеличивает риск вызванного радиацией фиброза. В рандомизированном исследовании в пациентах с раком легких риск дисфагии был выше два года после лечения с гиперфракционируемым RT по сравнению с обычной разбивкой [181.

• Постсотрудник в противоположность дооперационному правительству RT связан с увеличенным риском последних радиационных осложнений в больных саркомой [10]. В мужчинах с раком простаты у пациентов с историей брюшной хирургии или трансуретральной резекцией простаты (TURP) был увеличенный риск для последних осложнений RT [191.

• Более высокие дозы RT не только увеличивают заболеваемость фиброзом, но также и сокращают скрытый период, пока последние осложнения не очевидны [9].

Во время планирования RT определенные для органа руководящие принципы используются, чтобы ограничить дозу нормальной тканью. С этой информацией может быть оценен риск для связанных с радиацией осложнений, и зависимые от объема пределы дозы произведены.

Другие факторы — Много других факторов влияют на ответ на радиацию, таким образом увеличивая уровень осложнений.

Наследственная изменчивость в ответ на радиацию может быть связана с увеличенной заболеваемостью вызванным радиацией фиброзом. Как пример, есть более высокий риск подкожного фиброза в пациентах с раком молочной железы, у которых есть определенные модификации гена торгового автомата [20]. Пациенты с другими болезнями, связанными с несовершенным ремонтом ДНК, могут также быть более вероятными появиться симптомы вызванного радиацией фиброза.

У пациентов с коллагенозами, такими как склеродерма, ревматический артрит, или системная волчанка erythematosus, может быть увеличенный уровень токсичности от RT, но величина этого риска не ясна [21-23]. В обзоре восьми наблюдательных исследований, которые включали 404 пациентов с коллагенозами, с которыми отнеслись RT, была статистически существенная ассоциация с последними осложнениями RT-induced в нормальных тканях (фиброз, osteonecrosis, переломы кости) [21].

Многократные факторы могут способствовать ассоциации осложнений RT с коллагенозами. Развитие вызванного радиацией фиброза может быть затронуто параллельным использованием лекарств, таких как кортикостероиды и цитотоксические препараты. В дополнение к увеличению токсичности RT эти наркотики могут вызвать нарушение остеогенеза и переломы кости, которые могут быть приписаны RT. Осложнения заболеваний соединительной ткани, такие как сухой глаз и симптомы сухости во рту в синдроме Sjogrens, могут подражать вызванному радиацией фиброзу.

Сахарный диабет увеличивает риск в последнее время осложнения RT в нормальной ткани. Несколько отчетов описали более высокий риск для желудочнокишечной и особенно мочеполовой токсичности в диабетических пациентах [24 251. Эти наблюдения были приписаны изменениям в микроциркуляторной части и изменениям в вязкости крови, которые приводят к уменьшенному обливанию ткани и ослабляли нормальный ремонт ткани.

Объединение RT с системным лечением рака, как предполагалось, вызвало более высокий риск вызванной радиацией токсичности [26], но клинические исследования дали противоречивые результаты. Следующее иллюстрирует диапазон результатов, о которых сообщили:

• В рандомизированном исследовании, сравнивающемся последовательный против параллельной химиотерапии в больных раком молочной железы, получающих RT, риск для последних эффектов включая подкожный фиброз был значительно увеличен в тех, которые получают параллельную химиотерапию [27].

• Обзор восьми исследований женщин с раком шейки матки, которых рассматривали или с RT плюс химиотерапия или с одним только RT, нашел, что не было никаких существенных различий в темпах последних осложнений в семи из восьми испытаний [28].

• В женщинах с раком молочной железы заболеваемость фиброзом легкого была увеличена после того, как объединено RT и тамоксифен. В суде над женщинами, получающими RT с или без тамоксифена после мастэктомии, у тех, которые получают тамоксифен, было существенное увеличение заболеваемости фиброзом легкого (родственник рискуют 2.0) [29]. Тамоксифен, как думают, вызывает TGF-бета укрывательство, которое является ключевым фактором в сигнальном каскаде, приводящем к фиброзу. Тамоксифен может также увеличить заболеваемость подкожным фиброзом когда дано одновременно с RT, но это не было последовательным открытием во всех исследованиях [30,31].

• В мужчинах гормональная терапия, данная одновременно с RT для рака простаты, может увеличить уровень острой и последней желудочнокишечной и мочеполовой токсичности [19,32-34].

ДИАГНОЗ — диагноз и оценка серьезности вызванного радиацией фиброза зависят от вовлеченных тканей.

• Фиброз кожи и подкожной ткани обычно диагностируется ощупыванием и осмотром. Вызванный радиацией фиброз ограничен объемом, относился с RT. Чтобы определить количество степени вызванного радиацией фиброза, площадь поверхности и глубина причастности должны быть измерены. Эта оценка может быть повторена, чтобы оценить потенциальный эффект любого терапевтического вмешательства.

• Эндоскопия или отображение с контрастными агентами (eg, esophagograms) могут, oe имел обыкновение демонстрировать потерю эластичности стены органа в результате вызванного радиацией фиброза.

• Ультразвук может определить количество степени вызванного радиацией фиброза в шее [35].

• В других анатомических регионах функциональные тесты (eg, для слюнной функции железы или функции нерва в plexus повреждениях, связанных с вызванным радиацией фиброзом), могли бы быть полезными, но являются неопределенными для диагноза вызванного радиацией фиброза.

Radiation Therapy Oncology Group развила определенных для органа систем классификации, которые могут использоваться, чтобы описать серьезность побочных эффектов RT [36].

Отличительный диагноз вызванного радиацией фиброза часто включает текущую опухоль, и магнитно-резонансная томография (MRI) может быть полезной в исключении этой возможности [37 381. Постоянное parenchymal повышение после заявления контраста MRi связано с фиброзом, хотя степень вызванного радиацией фиброза не может быть оценена с этой техникой [39].

Биопсии и другие хирургические вмешательства в области с радиационным фиброзом должны быть выполнены только когда необходимо, чтобы исключить повторение опухоли, так как исцелению раны можно ослабить в ранее освещенных областях [9]. Кроме того, хирургия может привести к ухудшению фиброза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ — Вызванный радиацией фиброз может вызвать широкий диапазон клинических проявлений, включая кожное отвердение, лимфедему, ограничения в совместном движении, резкой критике и stenoses в полых органах, и изъязвлениях. Краткий обзор общих проявлений вызванного радиацией фиброза в различных системах органа и связанных клинических признаках представлен в столе (таблица 1). Другие вызванные радиацией связанные с фиброзом признаки существуют, но являются менее частыми.

Вызванный радиацией фиброз как правило представляет спустя 4 - 12 месяцев после RT и прогрессирует более чем несколько лет. Хотя вызванный радиацией фиброз может произойти без острых симптомов во время или немедленно после того, как RT, последняя токсичность часто следует за острыми реакциями в том же самом органе, или немедленно или после периода ожидания.

Последнюю токсичность после острых эффектов называют последовательными последними эффектами и непосредственно зависит от степени и продолжительности острой токсичности. Последовательные последние эффекты хорошо описаны для пузыря, кишечника, легкого, кожи и мембран слизистой оболочки [40].

Кожа и подкожная ткань — Вызванный радиацией фиброз кожи и подкожной ткани замечены обычно в больных раком молочной железы в областях с накладывающимися областями обращения после сохраняющей грудь хирургии с постдействующим RT или после мастэктомии и RT. (См. "Радиационные методы для в местном масштабе прогрессирующего рака молочной железы", секция на 'Потенциальных осложнениях радиационной терапии' и "Осложнениях озарения груди и стенки грудной клетки для рака молочной железы ранней стадии" и "Методов озарения груди и стенки грудной клетки для рака молочной железы ранней стадии".)

Риск для того, чтобы заболеть вызванным радиацией фиброзом после обычного RT для рака молочной железы низок, особенно с использованием современного экономящего кожу оборудования меганапряжения. Знаки и признаки могут включать сокращение кожи и отвердение, боль, некроз и изъязвление, ограниченное движение руки и шеи, лимфедему, и плечевой или цервикальный plexopathy [41]. Риск для вызванного радиацией фиброза также низок после brachytherapy один и, кажется, зависит от максимальной дозы кожи, поставленной [15,42]. (См. "Краткий обзор синдромов боли при раке".)

О вызванном радиацией фиброзе стенки грудной клетки также сообщили после стереотактической радиационной терапии тела для повреждений легкого. (См. "Стереотактическую радиационную терапию тела: Объяснение и клинический опыт", секция на 'Опухолях легкого.)

Голова и шея — Trismus - частый последний эффект, который происходит в 8 - 35 процентах больных раком головы и шеи после RT, который вызван воспламенением и фиброзом в мускулах перетирания [43]. Вызванный радиацией фиброз приводит к потере способности к полностью открытому рот, который может прогрессировать

в течение долгого времени. Риск вызванного радиацией фиброза в регионе головы и шеи увеличен в пациентах, у которых была хирургия, и в тех, с которыми относятся RT для текущей опухоли. В дополнение к trismus RT может вызвать кожу и подкожный фиброз, приводящий к отвердению и лимфедеме. (См. "управление последними осложнениями рака головы и шеи и его обращения", секция на 'Трисмусе.)

Желудочнокишечный трактат — радиационная чувствительность различных частей желудочнокишечного трактата отличается, с дозами терпимости, изменяющимися между 40 - 70 Gy. Проявления токсичности зависят от освещенной области.

Вызванный радиацией фиброз в пищеводе может привести к резкой критике, изъязвлениям, и формированию свища. Риск осложнений может быть увеличен, когда RT объединен с химиотерапией, с 20 процентами пациентов, развивающих резкую критику после объединенного обращения модальности [16].

Последняя токсичность тонкой кишки более распространена после тазового RT, с его более высокими дозами RT, а не после брюшного озарения. Заболеваемость вызванным радиацией фиброзом низка после тазовых доз RT 50 Gy, тогда как о 5-процентном уровне токсичности тонкой кишки сообщили с тазовым озарением дозам> 70 Gy для гинекологических опухолей [44]. (См. "Диагноз и управление хроническим радиационным энтеритом".)

Вызванный радиацией фиброз прямой кишки, приводящей к резкой критике, происходит прежде всего в пациентах с шейкой или раком простаты, когда высоко лечебные дозы RT используются. (См. "Клинические симптомы, диагноз, и лечение радиационного проктита".)

Мочеполовая система — Вызванные радиацией изменения могут затронуть пузырь, ureters, уретру, или влагалище в зависимости от места и дозы RT. Примеры включают следующее:

• Фиброзное сжатие пузыря может произойти после доз 65 - 70 Gy к маленьким объемам обращения и после более низких доз, когда весь пузырь освещен. (См. "Цистит в пациентах с раком", секция на 'Радиационном цистите.)

• Мочеточная резкая критика редка, но происходит в 1 - 3 процентах случаев после гинекологического обращения, вовлекающего brachytherapy, который поставляет высоко единственные дозы отдалённому от центра ureters [17].

• В мужчинах относился с 60 - 70 Gy для рака простаты, уровень мочеиспускательной резкой критики от 0 до 5 процентов для тех без предшествующего TURP и 5 - 15 процентов с предшествующим TURP [17].

• Внешний луч RT и brachytherapy для гинекологических опухолей может вызвать вызванный радиацией фиброз вульвы и влагалища с симптоматическим сокращением и сужением влагалища, засухи, и dyspareunia в 70 процентах пациентов [45]. За признаками можно также присматривать RT для других тазовых опухолей, если женские половые пути включены в области обращения RT.