Страница 28 из 16

Цистит в пациентах с раком

Wolters Kluwer | перепечатка Чиновника UpToDate от UpToDate® www.uptodate.com ©2012 UpToDate®

Здоровье

Цистит в пациентах с раком

Автор Редакторы секции Заместитель редактора

Беверли Мой, MD, МИЛЯ В ЧАС Тростник E Drews, Мэриленд Диана МФ Сэвэрезе, MD

Брайан Кэвэнэг, MD, МИЛЯ В ЧАС

Раскрытия

Все темы обновлены, поскольку новые доказательства становятся доступными, и наш процесс экспертной оценки полон. Литературный поток обзора через: июнь 2012. | Эта тема последнее обновление: 12 сентября 2011.

ВВЕДЕНИЕ — Цистит распространен у пациентов с раком. Самая серьезная форма, геморрагический цистит (HC), происходит в 10 - 40 процентах пациентов, получающих химиотерапию большей дозы [Ц; взятая у той же особи hematopoietic клеточная трансплантация (HCT) получатели особенно находится в опасности [2,31. Серьезный HC является менее частым даже в получателях HCT, составляя 10 процентов или меньше в нескольких рядах; однако, это может быть фатальным.

Цистит в пациентах с раком может быть разделен на три широких категории.

• Цистит может следовать из первичного рака мочевого пузыря или смежных раковых образований, которые вторгаются в пузырь от простаты, матки, шейки, или прямой кишки. Эти неоплазмы могут привести к некрозу опухоли с изъязвлением.

• Инфекционный цистит может развиться, так как больные раком с ослабленным иммунитетом.

• HC может произойти непосредственно от противоопухолевого обращения. Радиационный цистит может закончиться, когда пузырь в пределах радиационного объема обращения во время лечения тазовых неоплазм, таких как рак простаты или рак шейки матки. Вызванный химиотерапией цистит может явиться результатом агентов, непосредственно вселенных пузырю как часть программы обращения для поверхностного рака пузыря или от ядовитых метаболитов почечно выделенных противоопухолевых агентов, которые приходят в соприкосновение с пузырем.

Этиологии, проявления, и обработка цистита, вторичного к лечению рака, будут рассмотрены здесь.

ЗНАКАМИ И ПРИЗНАКАМИ — Цистит является воспламенение поверхности слизистой оболочки пузыря и/или ureters. Пациенты могут испытать безотлагательность, частое мочеиспускание маленьких объемов, и болезненную горящую сенсацию с мочеиспусканием. Боль Suprapubic распространена; однако, фланг или боль в пояснице должны поднять возможность верхней болезни мочевых путей. В мужчинах судороги пузыря часто производят серьезную отнесенную боль в glans члене. Боль или повреждения во внешних гениталиях могут также быть связаны с herpetic болезнью или candidal инфекцией слизистой оболочки.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА — В пациентах с инфекционным циститом, экспертиза мочи часто демонстрирует лейкоциты (ВСП) и несколько эритроцитов (РБК). Однако, отсутствие ВСП в пациенте, который является neutropenic после химиотерапии, не исключает инфекцию мочевых путей. В иммунокомпетентном хозяине бактериальное количество колонии больших чем 100 000 в моче считают диагностическим из инфекции мочевых путей. Это еще не решено, должен ли этот порог быть понижен в neutropenic пациентах. (См., ", Что моча пробует и культура в диагнозе инфекции мочевых путей во взрослых".)

Наряду с рутиной urinalysis и бактериальной культурой, вирусными культурами, цитологией и специальными молекулярными методами может быть обязан демонстрировать необычные болезнетворные микроорганизмы в строго пациенте с ослабленным иммунитетом (eg, после HCT). Если повреждения присутствуют на внешних гениталиях, клевета и культура могут быть выполнены для прямого обнаружения антитела флюоресценции и роста HSV.

Кровотечение может быть самым видным проявлением в пациентах с HC. Серьезный HC может быть опасным для жизни, и оценка hemodynamic стабильности обязательна. Полный анализ крови, чтобы оценить для нейтропении, анемии, или тромбоцитопении должен быть выполнен при представлении. Креатинин сыворотки должен быть измерен, чтобы оценить почечную функцию. Если кровоизлияние является видным, параметры коагуляции, такие как протромбин и активизировало частичные thromboplastin времена, должен быть проверен.

Исчерпывающая история прошлых и настоящих лекарств важна, так как немного химиотерапевтических агентов может произвести цистит спустя годы после подвергания (eg, busulfan). Пациента нужно спросить об использовании по встречным и нетрадиционным лекарствам или приготовлениям. Cystoscopy может подтвердить диагноз геморрагического цистита. В случаях существенной потери крови, cystoscopy также может служить, чтобы ограничить истекающий кровью источник, который может поддаваться fulguration. (См. "Диагностический cystourethroscopy для гинекологических условий".)

Отличительный диагноз HC включает причастность опухоли пузыря. Это могло произойти из-за прямого вторжения опухоли от смежных структур, местного повторения первичного рака мочевого пузыря, или второго основного возникновения в пузыре. Диагностическая оценка должна включать соответствующее радиологическое отображение, цитологию мочи, и биопсию пузыря.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЦИСТИТ — Возбудители инфекции, ответственные за цистит в больном раком, включают обе бактерии, которые обычно вызывают инфекцию в иммунокомпетентных пациентах, и более необычные болезнетворные микроорганизмы.

Общие мочевые болезнетворные микроорганизмы — Типичные мочевые болезнетворные микроорганизмы включают Escherichia coli, Протея Испания, Klebsiella Испания, и Стафилококк saprophyticus. Coagulase отрицательные стафилококки могут иногда производить цистит в пациентах с проживанием катетеров пузыря или патологии мочевых путей, но являются также частыми загрязнителями в плохо собранном экземпляре.

Другие организмы — Внутриклеточные болезнетворные микроорганизмы, такие как Mycoplasma и Ureaplasma являются редкими причинами цистита в больном раком. HSV может вызвать уретрит, но редко цистит. сandida albicans и C. glabrata, как сообщали, вызвали цистит, который является часто геморрагическим в строго хозяевах с ослабленным иммунитетом. В Соединенных Штатах паразитные болезнетворные микроорганизмы отчетливо необычны. Однако, инфекцию Schistosoma haematobium нужно рассмотреть в пациентах из местных областей, таких как Египет.

Обращение — Больных раком рассматривают тем же самым способом для обычного бактериального цистита как другие пациенты. (См. "Острый несложный цистит и пиелонефрит в женщинах".) Однако, если лихорадка происходит во время neutropenic периода, внутривенные антибиотики гарантированы. У пациентов без признаков referable к мочевым путям должен быть полный поиск других мест инфекции прежде, чем приписать лихорадку циститу. (См. "Подход к взрослому с бессимптомным bacteriuria".)

Забота должна быть проявлена, чтобы удостовериться, что антибиотический выбор совместим с противоопухолевым режимом. Как пример, есть некоторые данные, чтобы предположить, что полная терапевтическая сила содержащих триметоприм антибиотиков может увеличить myelosuppressive эффекты содержащих метотрексат режимов [4].

Ацикловир, valacyclovir или famciclovir могут использоваться в пациентах с половыми повреждениями HSV. (См. "Лечение генитальной вирусной инфекции герпеса простого".) О случаях тромбической thrombocytopenic пурпуры сообщили в пациентах HCT, получающих valacyclovir. Внешний кандидоз слизистой оболочки можно лечить с любым имидазолом актуальные агенты. (См. "Фармакологию azoles". секция на 'Кратком обзоре клинического использования'.) Серьезные случаи могут потребовать устного fluconazole. Однако, некоторая Кэндида Испания является стойкой или менее достоверно восприимчивой к fluconazole, такой как C. krusei и C. glabrata.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ — самая серьезная форма цистита в больных раком - HC. Это характеризуется разбросанным пузырем воспламенение слизистой оболочки с кровоизлиянием, вовлекающим весь пузырь. Кровотечение может расположиться от минимального (5 - 50 РБК за высокую приведенную в действие область на микроскопическом исследовании мочи), к массивному, требующему переливанию, чтобы поддержать уровни гемоглобина. Среди пациентов, которые развивают серьезный HC несмотря на энергичные превентивные меры, о 2-процентной смертности сообщили [1,5). Беспорядки в hemostasis из-за системных проявлений рака или его обращения (eg, тромбоцитопения или диссеминированное внутрисосудистое свертывание) могут усилить кровотечение в восприимчивых пациентах [6].

HC может быть вызван радиацией, химиотерапией, и инфекциями.

Радиационный цистит — Несмотря на улучшенные методы в поставке атомной радиации для лечения тазовых неоплазм, HC - истощение и потенциально опасное для жизни осложнение радиационной терапии (RT) [7]. Хотя HC, как сообщали, произошел в 9 процентах пациентов, которые получили полную дозу RT [8], это серьезно меньше чем в 5 процентах [9]. После применения тазовой радиации слизистая оболочка пузыря является первоначально отечной и рыхлой. Позже, есть прогрессивный endarteritis, который приводит к гипоксии ткани, ишемии, и некрозу [10].

Вызванный химиотерапией цистит — Различные химиотерапевтические агенты, включая ifosfamide, cyclophosphamide, busulfan, doxorubicin, fludarabine, и cabazitaxel, могут вызвать или негеморрагический или геморрагический цистит (таблица 1).

Из всех химиотерапевтических агентов, oxazaphosphorine алкилирование агентов, cyclophosphamide и ifosfamide, наиболее часто HC причины. Это осложнение было описано вскоре после введения cyclophosphamide к клиническому использованию в 1958 [11]. HC вызван мочевым выделением акролеина, печеночным метаболитом и cyclophosphamide и ifosfamide [5 121. Уровень HC увеличен с более высокими отдельными дозами, большими совокупными дозами, и использованием ifosfamide в противоположность cyclophosphamide [13]. Прогрессивные изменения слизистой оболочки могут быть идентифицированы в слизистой оболочке пузыря пациентов, получающих высокие совокупные дозы cyclophosphamide или длительного лечения дольше чем 36 месяцев [141.

Во время обращения у пациентов могут появиться раздражающие симптомы пузыря или hematuria. Долгий срок cyclophosphamide использование был связан с развитием агрессивных форм транзитной карциномы клетки urothelium [15-171. И совокупная доза препарата и возникновение HC, кажется, увеличивают риск для этой опухоли. (См. "Эпидемиологию и этиологию urothelial (транзитная клетка) карцинома пузыря", секция на 'Химических carcinogenesis'.)

Нет никаких отчетов об ассоциации ifosfamide с раком мочевого пузыря в людях.

Вирусные инфекции — HC обычно замечается в урегулировании аллогенного HCT. Рано постпересадите HC (определенный как происходящий в течение 72 часов после подготовительного режима), часто связывается с использованием большей дозы cyclophosphamide, в то время как позже HC часто следует из вирусных инфекций, таких как вирус КНИГИ и тип 11 аденовируса [18.191. Это предполагается, который вирусным путем посредничал, HC представляет оживление скрытой формы вируса в период постпересадки [20]. (См. "Клинические проявления и диагноз JC. КНИГА, и другие полиомавирусные инфекции" и "Эпидемиология и клинические проявления инфекции аденовируса".)

Вирусный HC может быть существенным в представлении, но обычно решает спонтанно меньше двух недель с поддерживающим лечением, включая контроль за болью и гидратацию. Вирусная культура редко используется, чтобы обнаружить JC и вирусную инфекцию КНИГИ за пределами урегулирования исследования. Экспертиза Cytologic может использоваться, чтобы обнаружить мочевую потерю полиомавирусов. Самая характерная ненормальность полиомавирусных инфицированных клеток - увеличенное ядро с единственным большим basophilic внутриядерным включением [21 221.

Оценивая серьезность геморрагического цистита — Несколько исследователей и групп использовали различные схемы аттестации, основанные на уровне вмешательства, требуемого для терапии (таблица 2). Умеренный HC вовлекает только амбулаторное управление с гидратацией, является переходным, и не требует извлечение комка или переливание. Умеренный HC требует извлечения и предотвращения комков с непрерывной ирригацией пузыря, cystoscopy, и внушения вяжущих средств, таких как квасцы или серебряный нитрат. Серьезный HC требует переливаний и более интенсивных вмешательств, таких как внушение формалина, embolization, мочевая диверсия и cystectomy.

Предотвращение геморрагического цистита — лучшее лечение HC является предотвращением. Эффективные профилактические режимы включают непрерывную ирригацию пузыря, suprahydration, и парентеральный или устный mesna (2-mercaptoethane сульфонат натрия, состав sulfhydryl). Однако, как только HC установлен, оптимальное обращение зависит от степени или сорта hematuria (таблица 3) (см. 'Обработку геморрагического цистита' ниже).

Внимательное отношение к самым ранним признакам цистита важно, чтобы предотвратить прогрессию к более серьезному HC. Раздражающие признаки, связанные с низкой дозой cyclophosphamide терапия, нужно рассматривать быстро. Пациенты, получающие большую дозу cyclophosphamide или ifosfamide, должны быть проинструктированы выпить по крайней мере два литра жидкости день и освободить в первой сенсации. Устные жидкости должны глотаться до сна, и пациенты должны проснуться однажды в течение ночи, чтобы освободить пузырь. Одни только раздражающие признаки не являются противопоказанием к длительной cyclophosphamide терапии.

Suprahydration — эффективность suprahydration (внутривенный нормальный солончак в 250 мл/часах и фуросемид, достаточный, чтобы поддержать мочевую продукцию> 150 мл/часы), была оценена в серии 100 последовательных пациентов, подвергающихся аллогенному или взятому у той же особи HCT с большей дозой cyclophosphamide [23]. В этом ряду HC развивался в 7 процентах пациентов, и это было клинически существенно в только двух. Стоимость была значительно меньше (20$ за курс) чем стоимость mesna (оценил 1500$ за курс).

Mesna — Mesna, как показывали, был эффективным uroprotective агентом в пациентах, которые получают oxazaphosphorine терапию [24]. В течение минут после внутривенного введения mesna окислен к устойчивому бездействующему дисульфиду в сыворотке, но оживлен в почке. В моче это связывает с акролеином, создавая инертный thioether, который выделен [25]. Полужизнь сыворотки mesna составляет 90 минут, в то время как у cyclophosphamide и ifosfamide есть полужизни шести и семи часов, соответственно. Mesna должен присутствовать в пузыре во время правительства химиотерапии, чтобы быть эффективным.

Mesna можно управлять внутривенно (или непрерывный или шарик), подкожно (непрерывный) [26], или устно.

• Внутривенный шарик mesna как правило использует дозу, равную 60 процентам полной ежедневной дозы ifosfamide или большей дозы cyclophosphamide, разделенный на три определенных количества и управляемый до и четырех и восьми часов после химиотерапии [27]. Однако, правительство mesna в 100 процентах суммарной дозы ifosfamide и разделенный на два определенных количества, которыми управляют до и четыре часа после обращения, было столь эффективным и более удобным чем три болюсных вливания той же самой дозы, которой управляют на расстоянии в четыре часа [28].

• С непрерывными режимами вливания ifosfamide mesna можно управлять как единственная доза шарика, равная 20 процентам общего количества ifosfamide доза, сопровождаемая непрерывным вливанием mesna эквивалента 40 процентам ifosfamide дозы, продолжающейся в течение 12 - 24 часов после ifosfamide завершение [29]. Непрерывный IV правительств могут увеличить nephroprotective эффект mesna с ifosfamide (мысль, вторичная к метаболиту chloroacetaldehyde), поддерживая его uroprotective эффект [30].

• Устные формулировки шоу mesna выдержали мочевое выделение и мочевое бионакопление, приближающееся что IV mesna [31]. Уровень и количество mesna выделения, кажется, меньше

переменная в течение долгого времени и более длительный среди пациентов после устный чем после IV применений [32-34]. Защитный эффект объединенного устного и внутривенного mesna, кажется, эквивалентен внутривенному, mesna один [32,35].

Руководящие принципы ASCO — Руководящие принципы доступны от опытного panelof американское Общество Клинической Онкологии (ASCO) относительно использования, дозирования и графика mesna в пациентах, получающих

Ifosfamide или большая доза cyclophosphamide (первоначально определенный как дозы 50 мг/кг или 2 gm/m2) как управляющийся в урегулировании hematopoietic клеточной трансплантации (hct) [29 361.

■ IV mesna - ежедневная доза IV mesna вычислена, чтобы равняться 60 процентам полной ежедневной дозы ifosfamide, которым управляют как три дозы шарика, данные за 15 минут до этого, и спустя четыре и восемь часов после применения каждой ifosfamide дозы, когда ifosfamide доза ежедневно - меньше чем 2.5 G/m2 и управляемый как короткое вливание.

Для режимов, которые используют непрерывное вливание ifosfamide, mesna можно управлять как начальная доза шарика, равная 20 процентам ifosfamide дозы, сопровождаемой непрерывным вливанием mesna, равного 40 процентам ifosfamide дозы, продолжающейся в течение 12 - 24 часов после завершения ifosfamide вливания.

Группа пришла к заключению, что были недостаточные доказательства, чтобы базировать рекомендацию для использования mesna с большей дозой ifosfamide (> 2.5 G/m2 ежедневно) [29]. Однако, учитывая более длинную полужизнь ifosfamide с терапией более высокой дозы, более частые и продолжительные mesna режимы дозировки могут быть необходимы.

■ Устный mesna — Если устный маршрут выбран, устный mesna, не рекомендуется для начальной дозы. Пациенты должны получить начальную букву IV болюсных вливаний mesna, равного 20 процентам ifosfamide дозировки во время ifosfamide правительства, сопровождаемого устными mesna таблетками в 40 процентах ежедневной газеты ifosfamide доза, которой управляют в два и шесть часов после каждой дозы ifosfamide. Таким образом, общее количество ежедневно mesna доза составляет 100 процентов ifosfamide дозы, когда устный маршрут используется. В каждый день повторен этот тот же самый график дозирования, что ifosfamide управляют. Если пациенты рвут в течение двух часов после принятия дозы mesna, они должны повторить дозу или получить IV доз mesna.

Mesna против гипергидратации или непрерывной ирригации пузыря — Mesna был и по сравнению с suprahydration и по сравнению с непрерывной ирригацией пузыря (CBI) для uroprotection в пациентах, получающих большую дозу cyclophosphamide режимы. В рандомизированном исследовании, проводимом в 100 пациентах, подвергающихся HCT, Mesna и вызванный солончак diuresis были так же эффективны при предотвращении уровня cyclophosphamide - вызвал геморрагический цистит [37].

Второе предполагаемое исследование сравнило использование внутривенной гидратации или плюс CBI или плюс внутривенный mesna в 200 пациентах, подвергающихся HCT [38]. Пациенты рандомизировали к полученным 200 мл/часам CBI нормального солончака, и рандомизированные к mesna получили его непрерывным внутривенным вливанием в 100 процентах cyclophosphamide дозы. Полный уровень hematuria любого сорта был значительно выше в группе CBI (76 процентов) по сравнению с mesna группой (53 процента) (p = 0.007). Однако, уровень сорта 3 и 4 hematuria был тем же самым в обеих группах (18 процентов).

Умеренный или серьезный дискомфорт или судороги пузыря были более частыми в пациентах, получающих CBI чем mesna (84 против 2 процентов, p <0.0001). Инфекции мочевых путей были также более распространенными у пациентов, получающих CBI (27 против 14 процентов, p = 0.03). Авторы пришли к заключению, что CBI и mesna были одинаково

эффективный при предотвращении серьезного HC, но что mesna был связан со значительно меньшим количеством дискомфорта и более низкой заболеваемостью инфекциями мочевых путей.

Группа экспертов ASCO 2008 года на химиотерапии и защитных средствах радиотерапии рекомендовала, чтобы пациенты, получающие большую дозу cyclophosphamide в урегулировании hematopoietic клеточной трансплантации, получили mesna в соединении с солончаком diuresis [29]. (См. "поддержку Hematopoietic после hematopoietic клеточная трансплантация".)

Amifostine — Amifostine - aminothiol, который является cytoprotective в нескольких тканях, включая hematopoietic клетки - предшественники, клетки почечного эпителия, миокард, кишечный эпителий, нейронные клетки, и пузырь urothelium [39-42]. Предложенный механизм действия вовлекает производство активного thiol метаболита, который действует как внутриклеточный мусорщик свободных радикалов.

Amifostine показал потенциальную ценность для предотвращения и желудочнокишечной и острой токсичности пузыря от радиации. Как пример, в одном рандомизированном исследовании, 205 пациентов, подвергающихся радиационной терапии для продвинутой тазовой зловредности, беспорядочно назначили на ежедневный IV amifostine (340 mg/m2 более чем три - пять минут ежедневно, за 15 - 30 минут до радиации) или никакой amifostine [43]. Показатели> сорт, которым 2 острой токсичности пузыря была значительно меньше в amifostine группе к неделе 4 (14 против 5 процентов), и это различие, были еще более явными в неделю 7 (33 против 0 процентов).

Суперокись dismutase — Суперокись dismutase (ДЕРН) была изучена, с гипотезой, что внутримышечное введение могло разрешить убирать мусор кислородных радикалов майки и суперокисных ионов во внеклеточном космосе, таким образом предотвращая повреждение тканей. В одном испытании 448 пациентов, получающих радиотерапию к пузырю, были рандомизированы, чтобы получить orgotein (бычий ДЕРН) или плацебо [44]. Группа, получающая ДЕРН, продемонстрировала очень существенное уменьшение и в острой и в отсроченной радиационной токсичности. Значительно однако, не было никакого упоминания о воздействии на радиационную эффективность обращения.

Наблюдение пациентов, получающих mesna — группа экспертов ASCO пришла к заключению, что были недостаточные данные, чтобы сделать рекомендацию относительно определенного контроля для геморрагического цистита в пациентах, получающих mesna с ifosfamide или cyclophosphamide вне получения основного предварительного обращения urinalysis и контроля для развития hematuria и для продукции мочи (повторенной из руководящих принципов 1999 года) [29].

Обработка геморрагического цистита — Если HC развивается несмотря на использование превентивных мер, несколько обращения, была применена (таблица 3). Нет никакого согласия, относительно которого обращение выше.

Гипербарический кислород — объяснение для использования гипербарического кислорода - то, что это может способствовать исцелению гипоксических тканей и помощи в angiogenesis [45.46].

Использование гипербарического кислорода было первоначально описано в пациентах с вызванным радиацией HC [47]. У большинства этих пациентов было серьезное переливание требования воспламенения РБК, но они были hemodynamically достаточно устойчивые, чтобы быть ограниченными компрессионной камерой под наблюдением дипломированной медицинской сестры без прямого присутствия клинициста. Все кроме одного пациента подвели предшествующую терапию. Кислородная напряженность медленно поднималась до двух атмосфер. Каждая сессия составляла два часа, и 60 сессий были запланированы с cystoscopic экспертизой после 30 обращения. Двенадцать из 13 пациентов испытали длительное прекращение HC. Единственный отказ продемонстрировал некроз пузыря полной толщины во время cystectomy [47].

О подобных благоприятных результатах сообщили в двух более современных рядах, в которых полная резолюция или отмеченное усовершенствование HC были замечены в 65 и 80 процентов пациентов, соответственно, с режимом 100-процентного кислорода в 2 к 2.5 атмосферам в течение 90 минут во время 20 и 33 сессий, соответственно [48,49]. Результаты казались лучше, когда пациенты лечились ранее в ходе болезни (то есть, в течение шести месяцев после hematuria начала).

02.08.2012

Cystoscopies, сделанный в разрешении HC, продемонстрировал разрешение основной патологии и возвращения к нормальной слизистой оболочке пузыря и функции. Не было никаких неблагоприятных событий referable к гипербарической кислородной терапии ни в одном отчете.

Гипербарическая кислородная терапия, кажется, эффективна, но ограничена устойчивыми пациентами и теми с доступом к компрессионной камере.

Квасцы — Квасцы - вяжущее средство, которое вызывает hemostasis, ускоряя белок по истекающей кровью поверхности. Так как у этого есть низкая проходимость клетки, ее действие ограничено поверхностью клеток и промежуточными местами. В одном отчете непрерывной intravesical ирригацией с 1-процентным квасцовым решением управляли девяти пациентам с HC [50]. Кровотечением управляли в шести из девяти пациентов без существенной заболеваемости и без потребности в анестезирующем средстве. Биопсия постобращения пузыря показала нормальный появляющийся пузырь без доказательств эпителиального повреждения.

Квасцы не производят раздражающие признаки пузыря и могут использоваться благополучно в присутствии ureterovesical отлива. В отличие от внушения формалина, системное поглощение и токсичность менее проблематичны [51]. Однако, есть шесть случаев, о которых сообщают, в литературе острой алюминиевой токсичности в пациентах с почечным недостатком, получающим intravesical квасцовая ирригация для HC [52-54].

Простагландины — Простагландины, наиболее особенно PGE2, имеют множество эффектов на сосудистый эпителий и могут поощрить скопление пластинки и вызвать сужение сосудов. Предложенный механизм действия PGE2 в управлении HC состоит в том, что это может вызвать гладкие сокращения мускула в кровеносных сосудах подслизистой оболочки и слизистой оболочки [55].

Терапевтическая выгода intravesical простагландинов была иллюстрирована в сообщении десяти пациентов, которые развивали HC после аллогенного HCT, который, как думают, был связан с полиомавирусной КНИГОЙ [56]. PGE2 (0.75 мг в 200 мл нормального солончака) был вселен пузырю и уехал на месте в течение четырех часов. Обращение ежедневно повторялось в течение четырех дней или пока макроскопический hematuria решил. Устранение общего количества hematuria было замечено во всех пациентах, с четырьмя из 10 случаев, очищающихся в течение 24 часов после начального обращения. Правительство PGE2 должно было быть остановлено в одном пациенте из-за боли. Судороги пузыря произошли во всех пациентах, но были управляемы с анальгетиками опиата и антиспазматическим.

Формалин — Формалин - 37-процентный водный раствор формальдегида. Внушение Intravesical формалина использовалось много лет в обработке тяжелого HC. Это действует, гидролизируя белки и сгущая ткань на поверхностном уровне, управляя кровоизлиянием в слизистой оболочке и подслизистой оболочке

[51].

Однако, есть важные недостатки к терапии формалина:

• Внушение в пузырь является болезненным и требует общей или региональной анестезии.

• Отлив Vesicoureteral должен быть идентифицирован до обращения, и мочеточный отлив предотвратил [58,59]. Отлив формалина в ureters может вызвать фиброз, преграду, гидронефроз, и папиллярный некроз.

• Гениталии и промежность должны быть защищены, например с вазелином, чтобы предотвратить раздражение от формалина.

• Формалин устанавливает пузырь, приводящий к маленькому законтрактованному пузырю. Различные схемы обращения с низкими концентрациями формалина с коротким живут, периоды попробовали, чтобы управлять HC без полной фиксации пузыря. Постепенное титрование концентрации и живет, время может уменьшить царапающий пузырь.

GM-CSF Intravesical — В маленькой серии шести пациентов с HC после большей дозы cyclophosphamide и аллогенного HCT, intravesical внушения фактора стимулирования колонии макрофага гранулоцита (GM-CSF, 400 microg/day в течение трех дней подряд) управлял hematuria полностью в три и частично в три [60].

Спрягаемые эстрогены — Несколько исследований предполагают, что спрягаемые эстрогены - простой выбор и возможность эффективного лечения для HC [61-63].

• В начальном ряду пять пациентов с HC, которые получили устные спрягаемые эстрогены, оставались свободными от hematuria в 12 - 22 месяца продолжения [61].

• Во втором отчете у пяти из семи пациентов с серьезным HC, которые получили устный спрягаемый эстроген, было полное разрешение HC во время терапии эстрогена, и у одного пациента был достаточный ответ, чтобы устранить дальнейшее переливание [62].

• В третьем ретроспективном обзоре пациентов, подвергающихся терапии большей дозы и HCT, у семи из 10 лечивших пациентов было разрешение hematuria, но обращение было остановлено из-за hepatotoxicity в одном пациенте, и два не отвечал [63].

Механизм действия спрягаемых эстрогенов для обработки HC неясен. Основанный на появлении слизистой оболочки пузыря между временем начального эпизода и освобождением после лечения, эстрогены могут иметь эффект на капиллярную стену, приводящую к уменьшенной сосудистой недолговечности [61].

Многосульфат Pentosan — многосульфат Pentosan - низкая молекулярная масса состав подобный heparin с антикоагулянтом и fibrinolytic эффектами, который был одобрен для обработки промежуточного цистита. В многократном ряду устный pentosan был эффективен при управлении hematuria и в радиации и в

cyclophosphamide-вызванный HC [64-66].

■ В серии 14 пациентов с HC после радиотерапии, обращения с pentosan

многосульфат привел к полному контролю над hematuria в 10 пациентах, в то время как три имел частичный контроль

■ В другом отчете устный pentosan многосульфат (100 мг три раза в день) использовался в качестве основного управления для 60 пациентов с HC, связанным с тазовой радиотерапией или системной химиотерапией [65]. В 31 из 51 evaluable пациента, pentosan многосульфат был в конечном счете прекращен, или доза уменьшала без повторения hematuria.

Местные вмешательства — Когда другие вмешательства терпят неудачу, сосудистый embolization или хирургическое вмешательство, могут быть необходимыми. Большинство пациентов, которые достигают этой стадии, hemodynamically непостоянный с опасным для жизни кровоизлиянием.

Успешное управление серьезным геморрагическим циститом, используя отборный embolization vesical или внутренних подвздошных артерий было описано [67,68]. Редко, операции необходимы, чтобы отклонить мочевой поток и кровоизлияние контроля. Доступные параметры включают ileal трубопровод, cystectomy, ileo-cystoplasty, размещение percutaneous nephrostomy трубы, лигатура hypogastric артерий, кожного ureterostomy, и ureterosigmoidostomy [69-72]. Другие описали успешное использование клея фибрина [73.741.

ИММУНОТЕРАПИЯ BCG — Бацилла Intravesical Calmette-Guerin (BCG) широко используется в управлении поверхностной транзитной карциномой клетки пузыря. Наиболее распространенный побочный эффект intravesical BCG является циститом, который обсужден отдельно. (См. "Осложнения intravesical BCG иммунотерапия", секция на 'Ограниченной болезни.)

РЕЗЮМЕ — Цистит в больном раком может следовать из инфекций или как из осложнения химиотерапии или радиации. Самая серьезная форма цистита, HC, может быть опасной для жизни. После стабилизации hemodynamic параметров и соответствующей диагностической оценки, есть несколько вариантов лечения, чтобы рассмотреть.

Лучшее лечение HC - предотвращение, используя suprahydration или профилактическая mesna терапия. Однако, как только геморрагический цистит установлен, способ обращения зависит от серьезности hematuria (таблица 3). У каждого терапевтического выбора есть ограничения, и выбор должен быть индивидуализирован для каждого пациента.