Острый инфаркт миокарда

Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквива­ленты) с иррадиацией в левое (иногда и правое) плечо, предпле­чье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; на­рушения сердечного ритма и проводимости; нестабильность АД; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутству­ет. Реже - другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, вне­запная смерть, синдром MAC); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в над­чревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопре­деленные ощущения в грудной клетке, преходящая неврологи­ческая симптоматика). В анамнезе - факторы риска или при­знаки ИБС, появление впервые или учащение и увеличение продолжительности приступов ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика. В боль­шинстве случаев - с затянувшемся приступом стенокардии, кар-диалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, острыми заболе­ваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Неотложная помощь.

1. Показаны:

- физический и эмоциональный покой;

- нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально через 5 мин;

- оксигенотерапия;

- коррекция АД и сердечного ритма;

- анаприлин 10-40 мг под язык.

2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста,состояния):

- морфин до 10 мг с 0,5 -1 мг атропина, либо фентанил 0,05-0,1 мг. либо промедол 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно;

19

- недостаточной анальгезии - внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного АД - 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

- как можно раньше (в первые 12 ч заболевания) - стрепто-киназа 1500000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин после струйного введения 30 мг преднизолона;

- если не вводили стрептокиназу - гепарин 10000 ЕД внутри­венно струйно, затем внутривенно капельно или подкожно, обеспечив необходимые контроль;

-если вводили стрептокиназу - можно назначать гепарин. подкожно, обеспечив необходимый контроль;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.

4. По показаниям - специальные меры профилактики фиб-рилляции желудочков:

- лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг внутримы­шечно;

- при противопоказаниях к лидокаину - анаприлин 20-40 мг под язык либо магния сульфат 2-2,5 г внутривенно медленно или капельно.

5. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций — лидока­ин внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5 мин до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг.

6. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ- соеди­нения, ускоренный идиовентрикулярный ритм) назначение ан­тиаритмических средств не показано.

7. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.

8. При осложнениях (отек легких, шок, аритмии) - см. соот­ветствующий стандарт.

9. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводи­мость.

10. Госпитализировать после возможной стабилизации со­стояния.

Основные опасности и осложнения:

- острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), осо­бенно в первые часы инфаркта миокарда;

- рецидив ангинозной боли;

- артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

- острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);

- артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;

- нарушения дыхания при введении наркотических анальге-тиков;

- разрыв миокарда, тампонада сердца.

20

Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы забо­левания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

К специальным показаниям для профилактики фибрилляции желудочков следует относить:

- первые 6 ч инфаркта миокарда;

- кратковременную потерю сознания в дебюте заболевания;

- желудочковые экстрасистолы 3-5 градаций;

- состояние после фибрилляции желудочков.