Организация неотложной кардиологической помощи

Неотложная кардиологическая помощь комплекс экстрен­ных мероприятий, заключающийся в диагностике, предупреж­дении и лечении острых нарушений кровообращения при сер­дечно-сосудистых заболеваниях.

Неотложная кардиологическая помощь безотлагательна, и потеря времени при ее оказании может оказаться непоправи­мой. Как реанимация и интенсивная терапия она может вклю­чать временное замещение жизненно важных функций орга­низма и носить синдромный характер. Не менее важным на­правлением неотложной кардиологической помощи является активная профилактика состояний, требующих проведения ре­анимации и интенсивной терапии, для чего необходим традици­онный клинический подход.

Экстренность и объем лечебных мероприятий при неотлож­ных состояниях в кардиологии должны определяться с учетом их причины, механизма, тяжести состояния больного и опасно­сти возможных осложнений. Во всех случаях, когда неотлож­ное лечение показано, оно должно начинаться без промедле­ния, практически одновременно с диагностикой острого нару­шения кровообращения или выявления признаков, свидетель­ствующих о непосредственной угрозе его возникновения.

Недооценка остроты и тяжести клинической ситуации чре­вата потерей времени, которую не всегда можно восполнить. Переоценка тяжести клинической ситуации приводит к излиш­не агрессивной терапии, которая может представлять большую опасность, чем состояние, по поводу которого она проводится, а также нерациональному использованию ресурсов здравоохра­нения.

Главные принципы организации неотложной кардиологиче­ской помощи на догоспитальном этапе можно сформулировать следующим образом:

1. Активное, раннее использование больным индивидуаль­ной (скорректированной лечащим врачом!) программы первой доврачебной помощи.

2. Оказание неотложной помощи при первом контакте с па­циентом в минимально достаточном объеме и в рамках соот­ветствующего типу лечебного учреждения стандарта.

3. Своевременная и непосредственная (без дополнительных промежуточных этапов) передача больного специалисту.

Для оказания неотложной кардиологической помощи каж­дое лечебное учреждение, бригада скорой помощи, каждый врач общей практики должны располагать обязательным ми­нимумом оборудования, аппаратов, инструментов и лекарст-

венных средств. Очевидно, что объем и содержание лечебно-диагностических мероприятий непосредственно связаны с ос­новной деятельностью медицинского учреждения и определя­ют возможный уровень (объем) оказания неотложной кардио­логической помощи, а значит - необходимое оснащение и ле­карственное обеспечение.

В настоящее время условно можно выделить 5 уровней ока­зания неотложной кардиологической помощи на догоспиталь-ном этапе:

1-й - самопомощь, доступная больному в рамках индивиду­альной программы, подобранной лечащим врачом.

2-й - помощь, которую могут оказать врачи амбулаторно-поликлинических учреждений нетерапевтического профиля (специализированные диспансеры, консультации и пр.).

3-й - помощь, доступная в амбулаторно-поликлинических учреждениях терапевтического профиля, многопрофильных поликлиниках, офисе врача общей практики.

4-й - помощь, доступная врачам линейных бригад скорой (неотложной) помощи.

5-й - помощь, которую могут оказать врачи специализиро­ванных бригад скорой (неотложной) помощи .

Рассматривать возможности оказания неотложной кардио­логической помощи парамедицинскими структурами прежде­временно, так как нет достаточного отечественного опыта их работы, а деятельность преимущественно направлена на оказа­ние помощи не больным, а пострадавшим.

Обязательный минимум оснащения и лекарственных средств, необходимый для оказания экстренной кардиологиче­ской помощи, представлен ниже.

Основное лечебно-диагностическое оснащение (в скобках указан уровень помощи)

1. Электрокардиограф (3-5), кардиомонитор (5).

2. Дефибриллятор или дефибриллятор-монитор (3-5).

3. Электрокардиостимулятор эндокардиальный (5), чрескожный или чреспи-щеводный (4).

4. Воздуховоды (2-5), набор для интубации трахеи (3-5), портативные маски для ИВЛ (2-5).

5. Аппарат для ИВЛ ручной (3-5), автоматический (5).

6. Система подачи кислорода (3-5).

7. Отсасыватель (3-5).

8. Набор для катетеризации периферических (3-5) и центральных (5) вен.

Примечание. В специализированных бригадах скорой помощи жела­тельно наличие кардиопампа, пульсоксиметра, аппарата для дозируемого внутривенного введения лекарственных средств.

Основные лекарственные средства

(в скобках указан уровень помощи)

Адреналин - ампулы (2-5);

аймалин - ампулы (5);

амиодарон - ампулы (5);

анальгин - ампулы (2-5), таблетки (1);

анаприлин - ампулы (5), таблетки (1-5);

атропин - ампулы (2-5);

буторфанол - ампулы (3-5);

верапамил - ампулы (3-5), таблетки (1-5);

гепарин - флаконы (3-5);

глюкоза-флаконы 5%, 10% (3-5);

диазепам - ампулы (2-5), таблетки (1-3);

дибазол - ампулы (2-5), таблетки (1);

дигоксин - ампулы (3-5), таблетки (1-3);

дизопирамид - ампулы (5);

добутамин - ампулы (5);

дофамин - ампулы (3-5);

дроперидол - ампулы (3-5);

изадрин - ампулы (3-5), таблетки (3-5);

калия хлорид - ампулы (4-5);

кальция хлорид - ампулы (3-5);

кальция глюконат - ампулы (2-5);

каптоприл -таблетки (1-5);

кислота аденозинтрифосфорная - ампулы (3-5);

кислота ацетилсалициловая - таблетки (1-5);

клонидин - ампулы (2-5), таблетки (1-5);

корвалол - капли (1-2);

лабеталол - ампулы (3-5), таблетки (1-5);

лидокаин - ампулы (3-5);

магния сульфат - ампулы (2-5);

морфин - ампулы (3-5);

натрия гидрокарбонат - флаконы (5);

натрия нитропруссид - ампулы (5);

натрия хлорид - ампулы (2-5), флаконы (3-5);

нитроглицерин - ампулы (4-5), таблетки (1-5), сирей (1-5) ;

нифедипин -таблетки или капли (1-5);

новокаинамид - ампулы (3-5);

норадреналин - ампулы (3-5);

орнид - ампулы (4-5);

панангин - ампулы (2-5), таблетки (1-2);

пентамин - ампулы (3-5);

преднизолон - ампулы (2-5);

промедол - ампулы (3-5);

реополиглюкин - флаконы (3-5);

спирт этиловый - флаконы 96%, 70% (2-5);

стрептокиназа - ампулы (5);

строфантин - ампулы (3-5);

фентанил - ампулы (3-5);

фентоламин - ампулы (5);

фуросемид - ампулы (2-5), таблетки (1-5);

эуфиллин - ампулы (2-5). таблетки (1-5).

Примечание. Набор лекарственных средств, необходимый больно­му (1-й уровень), подбирается индивидуально лечащим врачом.

При оказании неотложной помощи полипрагмазия особенно опасна, по­этому следует использовать только абсолютно необходимые, известные вра­чу лекарственные препараты.

Эффективность и безопасность лекарственных средств зависит (иногда значительно!) от фирмы-изготовителя.

В 1 мл 1 % раствора содержится 10 мг или 10000 мкг.

Стандарты неотложной кардиологической помощи

Для повышения качества оказания неотложной кардиологи­ческой помощи целесообразно применение стандартов.

Стандарт следует понимать как соответствующие уровню оказания помощи своевременные, последовательные и мини­мально достаточные диагностические и лечебные мероприятия в типичной клинической ситуации.

Стандарты должны быть дифференцированы с учетом воз­можностей лечебного учреждения (уровня оказания помощи).

Утверждение стандартов необходимо проводить после их клинической апробации.

Стандарты необходимо периодически обновлять.

При применении стандартов необходимо соблюдать ряд обя­зательных условий, которые изложены на с. 3.

Следует особо подчеркнуть, что неотложная кардиологиче­ская помощь слишком многообразна, чтобы поместиться в рам­ках каких-либо схем, алгоритмов или стандартов. Поэтому и в экстренных случаях лечение должно основываться на клиниче­ском подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом. Вместе с тем, в условиях недо­статка времени, объективной информации и опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное использование стандартов облегчает оказание неотложной кардиологической помощи и может существенно повысить ее качество.

Представленные стандарты в основном предназначены для догоспитального этапа, но могут быть использованы при оказа­нии экстренной кардиологической помощи в стационаре.

Примечание. При разработке настоящих рекомендаций везде, где это было возможно, максимально учтены рекомендации существующих на­циональных или региональных стандартов.

Внезапная смерть

Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных арте­риях, несколько позже - прекращение дыхания.

Дифференциальная диагностика. В про­цессе проведения сердечно-легочной реанимации по ЭКГ: фиб-

рилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электро­механическая диссоциация (10-20%). При невозможности экс­тренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клиничес­кой смерти и реакции на СЛР.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокраще­ние скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реак­ция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР - быстрая отрицательная.

При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания, двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судоро­ги, нарушение и остановка дыхания (синдром MAC). При про­ведении закрытого массажа сердца - быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА развивается внезапно (часто в момент физического напряже­ния) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием созна­ния и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней по­ловины тела, набуханием шейных вен. При своевременном на­чале СЛР определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома). Симптомы: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания (без судорожного синдрома), нарушение и остановка дыхания. Признаки эффективности СЛР отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появля­ются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других при­чин (гиповолемии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, пе­редозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) обычно не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неотложная помощь.

1. При фибрилляции желудочков и возможности немедлен­ной (в течение 20-30 с) дефибрилляции:

- дефибрилляция 200 Дж;

- нет эффекта - дефибрилляция 300 Дж;

- нет эффекта - дефибрилляция 360 Дж;

- нет эффекта - действовать по п. 7;

- в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

10

При невозможности немедленной дефибрилляции:

- прекардиальный удар;

- нет эффекта - немедленно начать СЛР, как можно быст­рее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 80-90 в 1 мин; с соотношением компрессия - декомпрессия 1:1; более эффективен метод активной компрессии - декомпрессии (с по­мощью кардиопампа).

3. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных дви­жений и дыхания 5:1, а при работе 1-го врача - 15:2), обеспе­чить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показани­ям - санировать дыхательные пути);

- использовать кислород;

- интубировать трахею (не более чем за 30-40 с);

- не прерывать массаж сердца, ИВЛ более, чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения СЛР.

6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

- нет эффекта - дефибрилляция 300 Дж;

- нет эффекта - дефибрилляция 360 Дж;

- нет эффекта - действовать по п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с - дефибрилляция 360 Дж:

- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- нет эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидока-ина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

- нет эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- нет эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- нет эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрил­ляция 360 Дж;

- нет эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

- если невозможно точно оценить электрическую актив­ность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), - действовать как при фибрилляции же­лудочков (п. п. 1-7);

- если асистолия подтверждена в 2-х отведениях ЭКГ - вы­полнить п.п. 2-5;

- нет эффекта - атропин через 3-5 мин по 1 мг до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- ЭКС как можно раньше;

11

- корректировать возможную причину (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

- может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

- выполнить п.п. 2-5;

- установить и корректировать возможную причину (мас­сивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада серд­ца - перикардиоцентез, гиповолемия - инфузионная терапия и

т.д.).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомо­нитор, пульсоксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации со­стояния.

12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по вторичной профилактике рецидивов (см. стандарт «Инфаркт миокарда»).

13. СЛР можно прекратить в случаях, если:

- по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана;

- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медика­ментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии;

- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

14. СЛР можно не начинать:

- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бес­перспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

- если с момента прекращения кровообращения прошло яв­но больше 30 мин;

- при предварительно документированном отказе больного от СЛР.

Основные опасности и осложнения:

- рецидив фибрилляции желудочков;

- дыхательный и метаболический ацидоз;

- гипоксическая кома, энцефалопатия;

- при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого:

- при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

- при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, поврежде­ние слизистых оболочек, зубов, пищевода;

- при пункции подключичной вены: кровотечение,пункция подключичной артерии, лимфатического протока; воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;

- при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, ге-мотампонада. ранение легкого, пневмоторакс.

12

Примечание. Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увели­чив рекомендуемую дозу в 1,5-2 раза) вводить в трахею (через интубацион-ную трубку или щитовидноперстневидную мембрану) в 10 мл физиологичес­кого раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении тех­ники и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при невоз­можности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат 1 ммоль/кг (2 мл 4% раствора/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной СЛР либо если пре­кращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передо­зировка трициклических антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз (обя­зательно обеспечив адекватную ИВЛ!).

Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.

При возникновении брадикардии см. стандарт «Брадикардия».

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить во­прос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, про­шедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).