Брадиаритмии

Диагностика. Выраженная (ЧСЖ менее 50 в 1 мин) бради-кардия.

Дифференциальная диагностика по Э К Г. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, СССУ, СА- и АВ- блокады; различать АВ- блокады по степени и уров­ню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантиро-ванного электрокардиостимулятора оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь.

Неотложная помощь необходима, если брадикардия (ЧСЖ менее 50 в мин) вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль,

16

либо наблюдается уменьшение ЧСЖ или увеличение эктопиче­ской желудочковой активности.

1.При синдроме MAC или асистолии проводить СЛР по стандарту «Внезапная смерть» п.п. 2-5 и 8.

2. При брадикардии, осложненной сердечной недостаточнос­тью, артериальной гипотензией, неврологической симптомати­кой, ангинозной болью или с уменьшением ЧСЖ либо увеличе­нием эктопической желудочковой активности:

- атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- оксигенотерапия;

- немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрес-кожная ЭКС;

- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) -

- внутривенное медленное струйное вливание 240-480 мг эу-филлина;

- нет эффекта - дофамин 5-20 мкг/(кг'мин) либо - адрена­лин 2-10 мкг/мин, либо изопротеренол 1-4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до дости­жения минимально достаточной ЧСЖ;

3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводи­мость.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состо­яния.

Основные опасности и осложнения:

- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

- асистолия, фибрилляция желудочков;

- ангинозная боль;

- эктопическая желудочковая активность (вплоть до фиб-рилляции), в том числе при применении адреналина, изопроте-ренола, дофамина, атропина, эуфиллина;

- осложнения, связанные с эндокардиальной ЭКС, включая фатальные (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца);

- болевые ощущения при чреспищеводной или чрескожной ЭКС.

Стенокардия

Диагностика. Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стено­кардии - в покое). Боль длится до 10 мин (при спонтанной сте­нокардии - до 45 мин), проходит при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (ино­гда и правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, ниж-

17

нюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области); эквиваленты боли (трудно­объяснимые ощущения, тяжесть, нехватка воздуха); увеличе­ние продолжительности боли. Факторы риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенны­ми или отсутствовать!

Дифференциальная диагностик а. В боль­шинстве случаев - с острым инфарктом миокарда, нейроцирку-ляторной дистонией, кардиалгиями, внекардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).

Неотложная помощь.

1. При ангинозном приступе показаны:

- физический и эмоциональный покой;

- коррекция АД и сердечного ритма;

- нитроглицерин по 0,5 мг под язык (или спрей) трижды че­рез 5 мин.

2. При сохраняющейся ангинозной боли (в зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния):

- наркотические (фентанил (0,05-0,1 мг или промедол 10-20 мг) либо ненаркотические анальгетики (буторфанол 2 мг или анальгин 2,5 г) с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медлен­но или дробно.

3. При затянувшемся приступе стенокардии:

- оксигенотерапия;

- нет эффекта - при стенокардии напряжения - анаприлин 10-40 мг под язык, при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

- ацетилсалициловая кислота 0,25-0,5 г внутрь.

4. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.

5. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций - лидока-ин внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг.

6. По показаниям - специальные меры профилактики фиб-рилляции желудочков (см. стандарт «Инфаркт миокарда»).

7. При нестабильной стенокардии или подозрении на ин­фаркт миокарда - госпитализировать после возможной стаби­лизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

- острый инфаркт миокарда;

- острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

- рецидив ангинозной боли;

18

- артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);

- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

- нарушения дыхания при введении наркотических анальге-тиков.

Примечание. При нестабильном состоянии - катетеризировать пе­риферическую вену, мониторировать сердечный ритм.

Буторфанол (стадол, морадол) - агонист-антагонист опиоидных рецеп­торов, но по решению ВОЗ (1981) и Постоянного комитета по наркотикам РФ (1993) не занесен в список наркотических средств, подлежащих специ­альному контролю.