17. Дневник.

26.09.10г.

Жалобы на слабость, незначительную головную боль.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Аппетит хороший. Ночью спала хорошо

27.09.10г.

Больная жалуется на непостоянные сжимающие боли в прекордиальной области, иррадирируещие в левое плечо, левую лопатку; возникающие при при подъеме на 1-2 этаж. Длительностью до пяти минут. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

28.09.10г.

Жалобы на слабость, незначительную головную боль.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Аппетит хороший.

18. Лист наблюдения за основными функциями болного.

26.09.10г.

АД 120\80 мм рт ст. Пульс 82 уд\мин. ЧД 16. ЧСС 64. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

27.09.10г.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС-60, AD-130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

28.09.10г.

АД 120\80 мм рт ст. ЧД-18. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС-60. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

19.Эпикриз.

Больная *** в отделении с *** с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст. риск IV. ХСН IIA ст. Поступила по направлению поликлиники ГБ №4. Больная жалуется на непостоянные сжимающие боли в прекордиальной области, иррадирируещие в левое плечо, левую лопатку; возникающие при при подъеме на 1 лестничный пролёт. Длительностью до пяти минут. Купируются нитратами. Спровождаются сердцебиением, одышкой, чувством нехватки воздуха. Также больная предъявляет жалобы на слабость, головную боль в области затылка ноющего характера, умеренной интенсивности, периодические, возникают при перемене погоды и при повышенном АД, не зависят от времени суток, прекращаются самостоятельно. Головокружение при перемене положения тела, быструю утомляемость, снижение работоспособности.

При объективном исследовании сердечно сосудистой системы было выявлено увеличение левой границы сердца. Произведено исследование ЭКГ на котором выявлено гипертрофия левого желудочка с нарушением процессов реполяризации.

Лабораторные исследования без патологии.

Стенокардия напряжения III ст. ставиться на основании жалоб на сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба менее 100 м, подъем по лестнице на 1 этаж). Боли сопровождаются одышкой, длятся около 5 минут, проходят самостоятельно или купируются нитроглицерином.

В пользу хронической сердечной недостаточности свидетельствуют следующие симптомы: одышка, общая слабость, повышение утомляемости, непереносимости физической нагрузки на фоне ИБС. Хроническая сердечная недостаточность поставлена на основании выраженных изменений гемодинамики в большом круге кровообращения: проявляющихся слабостью, одышкой, сердцебиением; IIА функциональный класс ХСН поставлен на основании присутствие одышки при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, дискомфорта в области сердца.

Диагноз гипертонической болезни III стадия поставлен на основании наличия в анамнезе повышенного артериального давления до 200/110 мм.рт. На ЭКГ имеется гипертрофия левого желудочка с нарушением процессов реполяризации. ассоциированные клинические состояния: со стороны головного мозга – головная боль в области затылка ноющего характера, умеренной интенсивности, периодические, возникают при перемене погоды и при повышенном АД, не зависят от времени суток, прекращаются самостоятельно.

Проводится лечение:

Диета №10

1) Sol. MgSO4 20% - 5,0

Sol. KCl 4% - 10,0

Vit B6

Sol. NaCl 0,9% - 150,0. В/в капельно.

2) Sol. Mildranati 10% - 5,0 в/в струйно.

3) Sol. Pyracetami 20% - 5,0 в/м.

На фоне проводимого лечения самочувствие больного улучшилось, исчез болевой синдром, исчезла одышка.

Состояние больного удовлетворительное. АД 120/ 70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 64 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Планируется продолжить лечение, ЭКГ в динамике.

Профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания может включать в себя следующее:

Дозированная физическая нагрузка, ЛФК.

Диета с пониженным содержанием поваренной соли и обогащенная солями калия.

Прием препаратов группы нитратов пролонгированного действия (Нитронг, Моночинкве). При возникновении приступов ангинозных болей – нитраты короткого действия (нитроглицерин).

Прием препаратов, улучшающих метаболизм в сердечной мышце (рибоксин).

Прием антиагрегантов, препаратов, улучшающих реологию крови (аспирин, курантил).

Курсы психотерапии.

Рекомендовано амбулаторное диспансерное наблюдение у терапевта поликлиники. Показана консультация: хирурга, невропатолога; необходимо наблюдаться у офтальмолога.

Биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, липиды /контроль липидного профиля), УЗИ почек (вероятна патология почек, т.к. они являются органом-мишенью при ГБ), исследование полей зрения (исключение опухоли).

Рекомендуется санаторно-курортное личение.