10. Дифференциальный диагноз.

Болевой синдром в грудной клетке, за грудиной характерен также для инфаркта миокарда, язвенной болезни желудка, гастрита, остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника.

Для инфаркта миокарда характерны длительные (более 20-30 минут) интенсивные боли в кардиальной области, чаще с обширной иррадиацией, не купируещиеся приемом нитроглицерина, а иногда и наркотическими анальгетиками. В отличие от этого, болевой синдром у пациентки купировался приемом нитроглицерина в течение 3-5 минут. Болевой синдром при инфаркте миокарда часто сопровождается выраженной одышкой, нарушениями сердечного ритма, падением артериального давления, глухостью сердечных тонов. Указанных симптомов у больной не наблюдается (а нарушение ритма возможно при любой форме ИБС). Также против инфаркта миокарда говорят данные ЭКГ: в динамике изменений, характерных для некроза сердечной мышцы, не обнаружено.

Болевой синдром за грудиной при язвенной болезни может возникнуть при локализации язвы в кардиальном отделе желудка или, как и при гиперацидном гастрите. При гастроэзофагеальном рефлюксе. Однако в этом случае возникновение болей четко связано с приемом пищи. У пациентки связь болей с приемом пищи не прослеживается, можно отвергнуть их гастроэзофагальный генез.

Кроме того, зависимость болей от физической нагрузки является нетипичной для язвенной болезни и гастрита.

Основные признаки болевого синдрома при остеохондрозе - усиление боли при изменении положения тела, усиление болей при пальпации по ходу межреберных нервов, в связи с дыханием; также отмечается поверхностный характер болей. Такой болевой синдром не имеет связи с нервно-психическими нагрузками, индифферентен к приему нитроглицерина. Боли купируются приемом препаратов группы НПВС, при использовании растираний, сухого тепла.

Отсутствие вышеперечисленных признаков позволяет исключить происхождение болевого синдрома вследствие остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника.

11. Окончательный диагноз.

Основной: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст. риск IV. ХСН II A.

Осложнения: хроническая ишемия головного мозга II ст. на фоне церебрального атеросклероза.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.

12. Этиология и патогенез заболевания.

В большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеросклероза венечных артерий. В результате дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий (не менее чем на 50-75%) возникает ишемия миокарда, которая клинически проявляется болью за грудинной.

В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают субэндотелиальные слои. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Кроме нарушения сократительной функции миокарда, возникают изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окислении: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН истонщается энергетический запас в кардиомиоцитах. Кроме того нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов Калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов Натрия.

Существует определенная последовательность патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда, нарушение сокращения миокарда, изменение ЭКГ, болевой синдром.