Тверская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой проф.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. и возраст больного: *****

Клинический диагноз:

Основной: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст. риск IV. ХСН II A.

Осложнения: хроническая ишемия головного мозга II ст. на фоне церебрального атеросклероза.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Куратор:

Оценка за историю болезни:

Подпись преподавателя:

1. Общие сведения..

1. Ф.И.O.***

2. Возраст 74, Пол женский, Семейное положение: замужем .

3. Домашний адрес: ***

4. Место работы: на пенсии.

5. Профессия: варильщик на кондитерской фабрике.

6. Дата поступления в клинику: ***

7. Дата выписки из стационара:

8. Кем направлен больной: поликлиникой ГБ №4.

9. Госпитализация плановая.

10. Диагноз направившего учреждения: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III ст., риск IV.

11. Диагноз при поступлении в стационар: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, ХСН II А.

12. Диагноз клинический:

Основной диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. ХСН II A.

Осложнения основного диагноза: хроническая ишемия головного мозга II ст. на фоне церебрального атеросклероза.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

2. Жалобы.

Больная жалуется на непостоянные сжимающие боли в прекордиальной области, иррадирируещие в левое плечо, левую лопатку; возникающие при при подъеме на 1 лестничный пролёт. Длительностью до пяти минут. Купируются нитратами. Спровождаются сердцебиением, одышкой, чувством нехватки воздуха. Также больная предъявляет жалобы на слабость, головную боль в области затылка ноющего характера, умеренной интенсивности, периодические, возникают при перемене погоды и при повышенном АД, не зависят от времени суток, прекращаются самостоятельно. Головокружение при перемене положения тела, быструю утомляемость, снижение работоспособности.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больной с 1995г., когда впервые появились давящие, ноющие боли с локализацией за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и руку, возникающие при физической нагрузке и волнении. Боли с течением времени стали больную беспокоить чаще и продолжительнее по времени. Появились сердцебиение при волнении и после физической нагрузки, отдышка, перебои в сердечной деятельности при подъеме на 3-ий этаж по лестнице. Сочетались с загрудинными болями. Кроме этого больного стали беспокоить головные боли, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости возникающие при физической нагрузке, головокружение.

С 1995г. Больная стала обращаться за медпомощью в поликлинику по месту жительства. В 1995г. Проходил курс лечения в больнице, где были проведены ряд исследований: ЭКГ, УЗИ, рентгенография грудой клетки, эхокардиография.

На основании результатов выполненных исследований был выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК-2, , гипертоническая болезнь 2 степени.

Последний раз проходила лечение в стационаре в 2008 году, когда больная почувствовала себя на много хуже из-за сильного стресса (мужа сбила машина). Было проведено медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, после которого больная чувствовала себя удовлетворительно. На протяжении 15 лет принимает тенорик по 1 таблетке в день и 10 лет принимала ¼ таблетки аспирина на ночь. Год назад перестала принимать аспирин. В течении последнего года больная лечилась амбулаторно. 19 сентября 2010г. Больная стала чувствовать себя хуже. Обратилась в поликлинику ГБ №4, где получила направление в ГБ №4. 20.09.2010. была госпитализирована.

Отмечает улучшение состояния: с момента госпитализации болевой синдром, идентичный таковому при поступлении, но заметно меньший интенсивности, повторялся 3-4 раза, купировался нитроглицерином за 2-3 минуты. В течение последних 3-5 дней загрудинные боли, чувство дискомфорта в области сердца не было, одышка уменьшилась.