Оценка сведений, содержащихся в медицинском документе.

Согласно ч. 1 ст. 88 УПК РФ, «каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности — достаточности для разрешения уголовного дела». В адаптированном для целей судебно-медицинской экспертизы виде это положение может быть изложено в редакции, предложенной В. В. Алыпевским (2004): «Каждая дискрет­ная единица информации, содержащейся в медицинском документе, подлежит оценке с точки зрения относимости к предмету экспертизы, допустимости ее использования в экспертном анализе, достовернос­ти, а совокупность сведений - достаточности для решения задач, стоящих перед экспертом».

Оценка достаточности сведений, содержащихся в медицинском документе, необходима для корректного исполнения требования п. 10 ч. 1 ст. 204 УПК РФ («Заключение эксперта») о приведении обосно­вания каждого экспертного вывода. Она не может быть проведена без определения доказательного значения каждой дискретной единицы информации, предмета, а также предела доказывания.

Представление о предмете экспертизы и пределе доказывания эксперт должен составить уже на подготовительном этапе работы на основании описательной части постановления (определения) и пос­тавленных вопросов. На этом же этапе ему следует, в соответствии

с формулировкой диагноза, ознакомиться с данными медицинской литературы, описывающими проявления диагностированной патоло­гии и иных патологий со сходными проявлениями.

Предмет доказывания. Эксперт должен точно знать для надлежа­щего обоснования ответа, на какой вопрос постановления (опреде­ления) ему необходимы оцениваемые сведения. Из этого утвержде­ния не следует, что предмет доказывания для эксперта определяется исключительно редакцией сформулированного вопроса, так как задачей судебно-экспертной деятельности, в соответствии с форму­лировкой ст. 2 ФЗ-23, является «...оказание содействия... в установ­лении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу...».

Однако лицо, выносящее постановление (определение), может и не предполагать о наличии значимых для уголовного судопроизводства сведений, которые могут быть установлены в ходе экспертизы. Кроме того, выявленные иными способами обстоятельства дела могут под­вергнуться переоценке на основании информации, установленной в ходе проведения экспертизы. Несовершенство формулировки вопроса при формальном подходе к составлению ответов приводит к фор­мально правильному, но неполному по своему существу экспертному выводу и, как следствие этого, ошибочным юридическим оценкам.

Уточнение и установление новых обстоятельств, имеющих значе­ние для дела, по поводу которых вопросы не были сформулированы, не вменено в обязанность эксперта, а является лишь его правом, пре­дусмотренным ч. 2 ст. 204 УПК («Заключение эксперта»).

Если решение вопросов преследует цель получения от эксперта доказательства обстоятельств, уже установленных при помощи дру­гих источников доказательств, то роль экспертизы сводится к под­тверждению, уточнению либо опровержению (полному или частично­му) этих обстоятельств. Следовательно, предметом доказывания для решения вопросов этой группы являются сведения, установленные и сообщенные эксперту в описательной части постановления (определе­ния). Иными словами, достаточной для целей судебно-медицинской экспертизы будет такое количество информации, которое позволит подтвердить, уточнить или опровергнуть (полностью или частично) обстоятельства, установленные другими источниками доказательств.

Предметом доказывания для решения вопросов, преследующих цель установить и доказать обстоятельства, которые не установлены и не доказаны другими источниками доказательств, является установление экспертным путем обстоятельств, которые перечислены в ч. 1 ст. 73 УПК («Обстоятельства, подлежащие доказыванию»).

Предел доказывания. Различают категорическое и вероятное за­ключение эксперта. Под категорическим заключением понимают письменный вывод эксперта по результатам проведенного им исследо­вания, в котором на вопросы постановления о назначении экспертизы дан однозначный утвердительный либо отрицательный ответ. Под вероятным заключением понимается предположительный вывод экс­перта по итогам проведенного исследования по поставленным перед ним вопросам. Вероятное заключение эксперта может использоваться при разработке и проверке версий, однако не может учитываться при обосновании вывода о виновности лица в совершении преступления, если оно не подкрепляется совокупностью других достоверных дока­зательств его виновности.

Решение задачи подтверждения обстоятельств, установленных из других источников доказательств, не ставит перед экспертом в качест­ве обязательной цели поиск такого количества информации, который требуется для обоснования категорических выводов. Вероятностные суждения, не противоречащие иным доказательствам, хотя и менее ценны, тем не менее удовлетворяют потребностям доказывания обсто­ятельств, установленных стороной обвинения.

В противоположность этому, установление и доказывание обсто­ятельств, подлежащих доказыванию, возможно только при наличии такого количества информации (и такого ее доказательного зна­чения), которое обеспечивает возможность формулирования толь­ко категорического вывода. На основании вероятностных выводов обстоятельства, имеющие значение для дела, не могут быть доказаны. Однако допустимы условно-категорические выводы (таких выводов может быть два или более).

Условно-категорический вывод формулируется тогда, когда име­ется конкретное препятствие (обстоятельство), устранение которого делает вывод безусловным. Условия, связанные с ограниченностью возможностей судебной медицины в решении ряда вопросов, не могут быть указаны в условно-категорическом выводе, так как они объек­тивно неразрешимы самим экспертом. Следовательно, условия такой формы выводов могут разрешаться только следственным путем.

Достаточным для формулирования категорических выводов при проведении судебно-медицинской экспертизы следует считать такой объем сведений, который не только позволяет охарактеризовать

имеющуюся патологию, установить ее этиологию и решить вопрос о наличии и характере причинно-следственной связи между ее возник­новением и расследуемым противоправным деянием, но и исключает иные причины возникновения этой патологии в конкретном времен­ном интервале у данного субъекта.

В процессе анализа медицинских документов на основании лите­ратурных данных о проявлениях диагностированной патологии про­водится оценка всей содержащейся в медицинском документе инфор­мации с позиции ее доказательного значения и относимости ее к предмету экспертизы.

В случае выявления противоречий между описанием диагностиро­ванной патологии в медицинском документе и литературном источ­нике следует обращение к консультанту, который:

- рекомендует ознакомиться с данными другой медицинской литературы, устраняющими выявленное противоречие;

- заявляет мнение об отсутствии противоречия на основании собственного клинического опыта;

- соглашается с тем, что выявленные противоречия существенны и не позволяют охарактеризовать имевшийся патологический процесс выставленным клиническим диагнозом.

Два последних варианта исхода консультации предполагают необ­ходимость заявления экспертом ходатайства о назначении комисси­онной экспертизы.

При отсутствии противоречий в сведениях, содержащихся в меди­цинском документе, проводится их оценка с позиции достаточности их для доказывания наличия диагностированной патологии на осно­ве литературных данных.

Доказательное значение дискретной единицы информации. Дискретная единица информации - это утверждение, которое описы­вает единичный признак, характеризующий организм человека (пол, возраст, групповые и индивидуальные особенности) или имеющийся у него патологический процесс, на основании которого можно уста­новить причину (этиологию), звено патогенеза, темп развития или иную характеристику основной или сопутствующей патологии или их осложнений.

Доказательное значение дискретной единицы информации опре­деляется:

- во-первых, тем, что устанавливается на основании этих све­дений;

— во-вторых, тем, насколько достоверна и специфична эта инфор­мация;

— в-третьих, тем, требуется ли доказывать истинность самой еди­ницы информации.

Абсолютным доказательным значением могли бы обладать только документально зафиксированные патогномоничные признаки, если бы таковые существовали.

Если у признака высокая степень достоверности, то по его отсутс­твию можно надежно исключить диагностируемое состояние. При наличии достоверного признака предполагаемый диагноз требует уточнения, т.е. проведения дифференциальной диагностики.

Если у признака высокая специфичность, то его наличие может использоваться для обоснования диагноза. Тем не менее, диффе­ренциальная диагностика в этом случае также необходима; диагноз, установленный на основании одного признака, даже высокоспеци­фичного, является недостоверным. Доказательное значение реальных дискретных единиц информации определяется только их совокуп­ностью.

Отсутствие высокоспецифичного признака неинформативно.

Признание сведений недостаточными предполагает проведение консультации со специалистом с целью получения рекомендаций об объеме дополнительного (специального) обследования. На осно­вании проведенной консультации эксперт заявляет ходатайство о необходимости проведения дополнительного обследования с указа­нием его конкретных видов, в результате чего получает достаточные сведения.

Оценка допустимости сведений в экспертном анализе состоит в исключении возможности признания экспертного заключения недопустимым доказательством на основании п. 2 ч. 2 ст. 75 УПК («Недопустимые доказательства») как основанного на догадке или предположении медицинского работника относительно характера имевшегося у его пациента патологического процесса.

Диагностика как процесс распознавания болезни и оценки инди­видуальных биологических и социальных особенностей субъекта включает в себя целенаправленное медицинское обследование, истол­кование полученных результатов и их обобщение в виде диагноза, т.е. формулирование медицинского заключения о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженного в специальных медицинских терминах.

Резолютивная часть заключения специалиста, участвующего в обследовании пациента, по существу также является диагнозом.

В зависимости от объема обследования диагноз может быть пред­варительным, предположительным либо окончательным.

Предварительный диагноз формулируется на основании данных, полученных до начала систематического обследования (исследова­ния).

Предположительным является диагноз, основанный на данных незавершенного обследования (исследования).

Окончательный диагноз (заключительный клинический диагноз) формулируется после завершения обследования (исследования), а также в связи с прекращением медицинского наблюдения по при­чине отказа от медицинской услуги, или выздоровления, или смерти пациента.

Предварительный и предположительный (а в ряде случаев и окон­чательный) диагнозы базируются на догадке или предположении врача относительно имеющейся у его пациента патологии. На этом основании диагноз не может быть признан допустимым сведением для использования в экспертном анализе: пока не установлен факт завершения обследования (исследования), диагноз вызывает сомне­ния, когда же этот факт установлен, эксперт располагает достаточной информацией, чтобы установить и обосновать диагноз самостоятель­но или с помощью врачей клинического профиля — консультантов или членов экспертной комиссии. Любой диагноз - клинический, рентгенологический, патологоанатомический, судебно-медицинский и т.д. — пригоден лишь на начальной стадии проведения экспертизы в качестве ориентирующей информации, на основании которой осу­ществляется сбор сведений из литературных источников.

Соблюдение этого принципа возможно и без оценки допустимости сведений из медицинских источников, поскольку диагнозы можно исключать из анализа как не соответствующие критерию достовер­ности.

Допустимые и достаточные сведения оценивают с позиции досто­верности на основании выявления у пострадавшего остаточных при­знаков перенесенной патологии. Признаки перенесенной патологии устанавливают в ходе собственных исследований эксперта либо по результатам дополнительного обследования.

Оценка достоверности информации. Наличие в медицинском доку­менте сведений, которые признаны достаточными для целей экспертизы, не означает безусловной доказанности факта наличия патоло­гии, так как не исключает их фальсификации, подлога, ошибки или недобросовестности медицинского работника. Последнее выража­ется в том, что в медицинском документе описывают не имевшиеся фактически признаки патологического процесса, а те его проявления, которые должны наблюдаться в соответствии с выставленным пред­варительным диагнозом.

Достоверными эксперт может признать только те сведения из исто­рии болезни, которые подтверждены результатами его собственных исследований. Для этого необходимо осматривать пострадавшего с целью выявления и описания наружных следов перенесенной травмы или заболевания. Кроме того, в случае, когда возможно сохранение клинических признаков перенесенного патологического процесса, задачей эксперта является формулирование ходатайства в соответс­твии с требованиями ч. 3 ст. 57 УПК РФ о проведении обследования пострадавшего врачом соответствующего профиля.

Определять процессуальное положение такого врача нет надобнос­ти, поскольку выявление закономерного последствия перенесенной патологии только подтвердит сведения, уже известные из медицин­ского документа. Но если при проведении обследования наличие закономерного последствия не будет установлено, то полученный результат невозможно будет ввести в заключение без придания врачу, проводившему обследование, процессуального статуса эксперта. Эта задача может быть решена через заявление ходатайства о проведе­нии комиссионной экспертизы с привлечением в состав экспертной комиссии данного или другого врача той же специальности.

Если обследование проведено не только с целью установления достоверности сведений из медицинского документа, но и для полу­чения недостающей информации, ходатайство о назначении комис­сионной экспертизы должно быть заявлено до начала проведения обследования. Под термином «недостающая информация» предла­гается понимать те сведения, которые необходимы для достижения целей экспертизы, но отсутствуют в представленном медицинском документе или явно не соответствуют остальной информации, содер­жащейся в нем.

Для случаев, когда описанная в медицинском документе патоло­гия исключает сохранение каких-либо последствий, представляется правильным оценивать предварительные сведения как условно досто­верные. При отрицательном результате осмотра и (или) обследования, в случаях, когда сохранение ко времени проведения экспертизы пос­ледствий (проявлений) перенесенной патологии лишь вероятно, све­дения из медицинского документа также следует признавать условно достоверными. Обнаружение в ходе оценки достоверности иных, не зафиксированных в медицинском документе болезненных изменений требует их сопоставления с остальной информацией, имеющейся в распоряжении эксперта.

При наступлении смерти пострадавшего оценка достоверности сведений, содержащихся в медицинском документе, производится путем не клинического обследования, а секционного и судебно-гистологического исследования тела умершего.

Для проверки достоверности сведений о клинических проявлениях патологии с ними должны быть сопоставлены сведения о морфологи­ческих изменениях. В тех случаях, когда экспертиза проводится после захоронения (кремации) трупа, в распоряжение эксперта предостав­ляется либо протокол патологоанатомического исследования, либо заключение (акт) судебно-медицинского эксперта с данными допол­нительных исследований. Эти документы могут быть использованы для оценки достоверности сведений, собранных на этапе оказания медицинской помощи, только после проверки и оценки содержащей­ся в этом документов информации с описанных выше позиций.

Оценка относимости сведений. Получаемые в ходе обследования данные о состоянии здоровья пациента не всегда характеризуют именно тот патологический процесс, который является объектом экспертного исследования. В процессе диагностики нередко устанав­ливают заболевания, травмы и их последствия, а также врожденные особенности пациента, которые не имеют причинно-следственных связей с повреждающим фактором, который воздействовал на пос­традавшего вследствие противоправного деяния. Однако рекомен­дация исключать такие сведения из дальнейшего анализа как не относящиеся к предмету экспертизы не может быть признана целе­сообразной, поскольку сопутствующие заболевания, предшествую­щие травмы и прочие особенности организма пострадавшего могут влиять на тяжесть осложнений, доводя их до степени угрожающих жизни состояний, на длительность расстройства здоровья и на исход, а также на качество диагностики и лечения (поскольку сочетанная патология повышает риск врачебных ошибок) и, наконец, на реше­ние собственно экспертных вопросов. Так, наличие по периферии субдуральной гематомы или очага ушиба мозга гемосидерофагов, но не внеклеточного гемосидерина, обычно расценивается как при­знак давности травмы не менее 4—5 суток и не более 17—18 суток (Л.И. Громов, Н.А. Митяева, 1958; А.В. Пермяков и В.И. Витер, 1998). Однако при повторной травматизации, артериальной гипертензии, хронической алкогольной интоксикации этот признак теряет свое доказательное значение в отношении давности травмы, интересую­щей следствие (А.К. Панченко, 2000). Кроме того, в ходе экспертизы формулировка диагноза может измениться, и сведения, оцененные как не относящиеся к предмету экспертизы, могут приобрести цен­ность для нее.

По нашему мнению, оценку относимости информации имеет смысл производить только при знакомстве с материалами дела, чтобы выбрать из них сведения, относящиеся к предмету экспертизы, т.е. имеющие медицинский характер.

Согласно ст. 87 УПК РФ, проверка доказательств производится дознавателем, следователем, прокурором, судом, а согласно ст. 88 УПК РФ, в определенных случаях «...суд, прокурор, следователь, дознаватель признает доказательство недопустимым». Таким обра­зом, возможность проверки медицинских документов как источника доказательств и тем более оценки их как недопустимых экспертом не предусмотрена законом.

Ч. 2 ст. 75 УПК РФ относит к недопустимым доказательствам лишь показания потерпевшего или свидетеля, основанные на догад­ке, предположении, слухе, а также показания свидетеля, который не может указать источник своей осведомленности; сведения из меди­цинских документов, основанные на догадке или предположении, в цитируемой статье не упоминаются и не могут быть подведены ни под одну из трех перечисленных в ней категорий недопустимых доказательств.

Поэтому требования В.В. Альшевского (2004) относительно обя­зательной и закрепляемой в заключении эксперта проверки и оценки сведений из медицинских документов экспертом, а также присвоение эксперту права решать вопрос о допустимости доказательств не соот­ветствуют действующему законодательству.

Согласно ч. 4 ст. 57 УПК РФ, эксперт не обязан, но имеет право давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертно­го исследования. Поэтому посредством принятия соответствующих нормативных документов можно вменить судебно-медицинскому эксперту или экспертной комиссии в обязанность производить про­верку этих сведений посредством сопоставления их между собой, с данными специальной медицинской литературы и с результатами осмотра и (или) обследования освидетельствуемого в ходе проведения экспертизы, а также оценку их с точки зрения достоверности и доста­точности для решения задач, стоящих перед экспертом, и фиксиро­вать результаты в заключении. Однако они будут иметь значение не исполнения требований ст. 87 и 88 УПК РФ, которое не входит в ком­петенцию эксперта, а только методических приемов анализа меди­цинской информации и реализации права на экспертную инициати­ву. Они, как и заключение эксперта в целом, не будут обязательными для следствия и суда, прерогативой которых останется окончательная проверка и оценка всех имеющихся доказательств и принятие по результатам решений, в частности о признании каких-либо доказа­тельств недопустимыми.

Однако безупречность Заключения эксперта предопределяется не только наличием нормативных правовых документов, но и умением эксперта правильно формулировать и обосновывать свои выводы. Обосновать же вывод о степени тяжести вреда, причиненного здоро­вью человека, невозможно без четкого представления о следующем.

1. Каково судебно-медицинское экспертное содержание понятия «здоровье» и чем оно

отличается от принятого в отечественной меди­цине?

2. Что такое расстройство здоровья и каковы его объективные при­знаки?

3. Чем клиническая трактовка признаков патологии отличается от понятия «расстройство

здоровья» для целей судебно-медицинской экспертизы?

4. Каково содержание понятий «вред здоровью», «степень вреда

здоровью» и «тяжесть вреда здоровью»?

5. Какие медицинские признаки тяжести вреда здоровью указаны в УК РФ, в частности:

5.1. Какое содержание имеет понятие «опасность для жизни» и как определить наличие

этого признака?

5.2. Утрата каких органов или их функций образует признак тяж­кого вреда здоровью, а

каких — нет и почему?

5.3. Что такое общая и профессиональная трудоспособность?

5.4. Что такое стойкая утрата общей трудоспособности и полная утрата профессиональной

трудоспособности, как их определять?

5.5. Что такое расстройство здоровья и как оценивать его длитель­ность?

6. Каковы пределы компетенции врача — судебно-медицинского эксперта при определении степени тяжести вреда, причиненного здо­ровью человека?