Лечение

1. Хирургическая обработка раны: рассечение ее, обширное иссечение всех пораженных мышц, вскрытие всех костно-фасциальных футляров на поврежденном сегменте лампасными или Z-образными разрезами с целью освобождения мышц от сдавления, иммобилизация конечности при сопутствующем переломе скелетным вытяжением, дренирование ран с использованием растворов, выделяющих кислород (перманганат калия, пероксид водорода); гильотинная ампутация конечности показана при повреждении конечности, не позволяющем рассчитывать на функциональный результат после выздоровления и при быстро распространяющемся инфекционном процессе с тяжелой общей реакцией.

2. Поливалентная противогангренозная сыворотка внутримышечно или внутривенно (разовая доза 150 000 МЕ).

3. Антибиотикотерапия.

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Оксибаротерапия.

Профилактика

1. Первичная хирургическая обработка раны.

2. Внутримышечное или внутривенное введение поливалентной противогангренозной сыворотки в дозе 30 000 МЕ.

3. Антибиотики.

Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей.

Возбудители: грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacterium, граммположительные кокки рода Peptococcus и Pepto-Streptococcus, граммположительные неспорообразующие палочки.

Патогенез.

Частота выделения анаэробов при острых гнойных заболеваниях составляет от 40 до 95% в зависимости от вида и локализации патологического процесса.

Клиника.

Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно проявляется флегмоной с преимущественным поражением подкожножировой клетчатки (анаэробный целлюлит), фасции (анаэробный фасцит), мышцы (анаэробный миозит) или всех этих структур вместе.

При локализации процесса только в области раны общие признаки заболевания выражаются в общей слабости, иногда болями в области раны, субфебрильной температурой тела.

Но часто инфекция протекает остро и быстро распространяется от основного очага, что сопровождается тяжелой интоксикацией.

При поражении подкожной жировой клетчатки отмечается плотный отек и нечетко отграниченная гиперемия кожи с тенденцией к распространению. Подкожная жировая клетчатка серая или серо-грязного цвета, при надавливании на нее выделяется серозно-гнойная буроватого цвета жидкость с неприятным запахом.

При переходе процесса на фасцию на фоне локального отека появляются участки потемнения или некроза кожи.

При анаэробном неклостридиальном миозите мышцы тусклые, “вареные” по внешнему виду, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. Процесс по межфасциальным пространствам может распространяться далеко за пределы раны.

Диагностика.

1. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму;

2. Бактериологический посев материала на питательные среды (результат через 3-5 суток);

3. Газожидкостная хромотография.

Лечение.

1. Срочная операция: радикальная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, вакуумирование и обработка раны пульсирующей струей антисептика (диоксидин, хлоргексидин), выворачивание краев раны с укладкой на стерильные марлевые валики и фиксацией отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи.

2.Иссечение пораженных мышц; ампутация конечности при анаэробном неклостридиальном поражении всей толщи группы мышц.

3. Лечение в управляемой абактериальной среде (УАС).

4.Использование осмотически активных мазей на водорастворимой основе (“Левомеколь”, “Левосим”, 5% диоксидиновая мазь, “Репарэф-1”) в первой фазе раневого процесса.

5. Антибиотикотерапия (клиндамицин, левомицетин, линкомицин), производные имидозола (метронидозол, тинидозол, триканикс и др.).

Профилактика (по общим принципам).

Организационная структура занятия.

№ п/п	Этап занятия	Место проведения и оснащение
1	2	4
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Организационный момент Контроль исходного уровня знаний Разбор и изучение таблиц Опрос и обследование больных Посещение перевязочной, опера–ционного блока Клинический разбор больных Контроль конечного уровня знаний, решение ситуационных задач Подведение итогов занятия и ознакомление с темой следующего занятия	Учебная комната, журнал посещаемости и успеваемости. Учебная комната, тестовые вопросы. Учебная комната, таблицы Палаты и больные Перевязочная, операционный блок, больные Учебная комната, истории болезни Учебная комната, ситуационные задачи Учебная комната

Самоконтроль усвоения темы.

1. Факторами, способствующими развитию анаэробной клостридиальной инфекции, являются:

   1. открытые переломы;

   2. наличие в ране инородных тел;

   3. наличие в ране некротизированных тканей;

   4. слепые ранения в области мышечных пластов;

   5. большие дефекты кожи.

2. Основной путь передачи анаэробной инфекции?

   1. воздушно-капельный;

   2. контактный.

3. Наиболее тяжелое течение анаэробной клостридиальной инфекции наблюдается :

   1. при комбинации двух анаэробов в инфекционном очаге;

   2. при комбинации двух или более анаэробов с аэробами в инфекционном очаге;

   3. при комбинации одного анаэроба с аэробами в инфекционном очаге;

   4. при моноинфекционном процессе.

4. Ампутацию конечности при поражении ее анаэробной микрофлорой производят при:

   1. ее гангрене;

   2. при молниеносной форме анаэробной инфекции;

   3. при сепсисе.

5. Что называется анаэробной инфекцией?

   1. гнойное воспаление потовых желез;

   2. ограниченное воспаление клетчатки;

   3. воспаление лимфатического узла;

   4. разлитое воспаление клетчатки;

   5. патологический процесс, вызываемый микробами, размножающимися без доступа кислорода.

6. В большинстве случаев анаэробная инфекция развивается :

   1. в нижних конечностях;

   2. в верхних конечностях;

   3. на лице.

7. В какой дозировке используется поливалентная противогангренозная сыворотка в лечебных целях?

   1. 50000МЕ;

   2. 100000 МЕ;

   3. 150000 МЕ;

   4. 300000 МЕ;

   5. 500000 МЕ.

8. В какой дозировке используется поливалентная противогангренозная сыворотка в профилактических целях?

   1. 10000 МЕ;

   2. 30000 МЕ;

   3. 50000 МЕ;

   4. 100000 МЕ;

   5. 150000 МЕ.

9. Какая минимальная суточная доза пенициллина для взрослых при лечении анаэробной инфекции:

   1. 2–5 млн.ед.;

   2. 5–10 млн.ед.;

   3. 10–15 млн.ед.;

   4. 15–20 млн.ед.;

   5. 20–30 млн.ед.

10. Наиболее эффективными антибиотиками для лечения анаэробной инфекции являются:

    1. пенициллин;

    2. клиндомицин;

    3. долацин;

    4. гентомицин;

    5. оксацилин.

Рекомендуемая литература.

Основная.

1. Лекции по теме.

2.В.К.Гостищев "Общая хирургия",-М.:Медицина, 1996.

3. В.И. Стручков, Ю.В.Стручков "Общая хирургия", - М.: Медицина, 1988, с.42-78.

4. С.В.Петров «Общая хирургия», С.Пт.– г. 1999 г.

Дополнительная.

1. К.В.Лапкин, Ю.Ф.Пауткин «Основы общей хирургии» – Москва, 1992 г.

2. Г.Н.Цибуляк «Лечение тяжелых и сочетанных повреждений» – Санкт-Питербург, 1995 г.