Патогенез.
Анаэробная клостридиальная развивается примерно у 1-2% раненых с огнестрельными ранами, причем в основном возникает при осколочных ранениях с повреждением мощных мышечных массивов, заключенных в прочные костно-фасциальные футляры (бедро, голень, плечо) и очень часто при сопутствующих переломах костей.
Классификация.
I. По Венбергу-Сегену анаэробную клостридиальную инфекцию мягких тканей разделяют на две группы:
1. Вирулентная газовая гангрена:
а) эмфизематозная или классическая форма;
б) отечная или токсическая форма;
в) смешанные формы;
г) гнилостные формы;
д) флегмонозные формы;
2. Авирулентная.
II. По А.Н.Беркутову с учетом быстроты распространения процесса, анатомических особенностей и клинико-морфологических проявлений различают следующие формы анаэробной клостридиальной инфекции:
1. По темпу распространения:
а) быстро распространяющиеся формы;
б) медленно распространяющиеся формы.
2. По анатомическим особенностям:
а) глубокие формы;
б) поверхностные формы.
3. По клинико-морфологическим показателям:
а) газовые формы;
б) газово-отечные формы;
в) гнилостно-гнойные формы.
Клиническая картина.
В самом начале заболевания больные часто жалуются на распирающие боли в ране, чувство полноты в конечности, тесноты ранее наложенной повязки. Может отмечаться некоторое возбуждение, говорливость и беспокойство. Пульс 110-120 ударов в минуту, температура тела 38-38,50С. Нарастают явления интоксикации.
После снятия повязки в области раны определяется отек, при пальпации, перкуссии и аускультации (с помощью фонендоскопа) обнаруживается газ в окружающих рану тканях, выделение пенистой сукровичной жидкости из раны, болезненность по ходу сосудистого пучка проксимальнее области раны. Характерно для анаэробной клостридиальной инфекции распространение отека на значительное расстояние от раны или же отек всего сегмента поврежденной конечности. Симптом лигатуры малоинформативный, так как он может встречаться, например, при закрытых переломах с нарастающим травматическим отеком и, кроме того, его выявление ведет к потере времени.
В окружности раны иногда определяются ландкартообразные пятна необычной окраски и подэпидермальные пузыри за счет кровоизлияний. Цвет пятен обусловил и названия анаэробной клостридиальной инфекции: “коричневая флегмона”, “бронзовая рожа”, “белая рожа”, “голубая флегмона”.
В рассеченной ране можно видеть восковидные мышцы, которые в более поздние сроки становятся серыми (“вареное мясо”). Нередко отечные мышцы выпирают в рану (симптом А.Ф.Бердяева).
Течение анаэробной клостридиальной инфекции может быть:
а) молниеносным (через несколько часов после ранения развивается
тяжелейшая интоксикация, на фоне которой раненый спустя 1-2
суток погибает);
б) быстро прогрессирующим (признаки осложнения появляются через
1-2-3 суток и смерть может наступить спустя 4-6 дней);
в) торпидным (анаэробная инфекция в ране развивается через 5-6
дней, распространяется медленно и к летальному исходу приводит
спустя 2-3 недели и позже);
Наиболее благоприятным исходом при анаэробной клостридиальной инфекции является позднее образование газового абсцесса, обычно вокруг инородного тела или осколка кости.
Специальные методы диагностики.
1. Рентгендиагностика (на рентгенограммах газ может определяться в мышцах (рисунок “елочки”), в подкожной клетчатке (рисунок “пчелиных сот”), ограниченное скопление газа свидетельствует о газовом абсцессе.
2. Микробиологическая диагностика ((микроскопия нативного материала, бакпосевы на различные среды, внутрикожное введение испытуемого материала с моновалентными противогангренозными сыворотками морским свинкам и т.д.).
Бактериологическое исследование не может помочь срочной диагностике анаэробной инфекции, главным образом, из-за длительности исследования (несколько суток) и даже при использовании ускоренных методов - 2-3 часа.