5. Столбняк.

Столбняк. Острое инфекционное заболевание с гипертонусом скелетных мышц, периодически наступающими судорогами, повышенной возбудимостью, явлениями общей интоксикации, высокой летальностью. Возбудитель заболевания-крупная анаэробная палочка. Эта форма микроорганизма способна вырабатывать сильнейший токсин (яд), вызывающий усиление секреции в нервно-мышечных соединениях. Микроорганизм широко распространен в природе, сохраняется в почве долгие годы. Является частым безвредным обитателем кишечника многих домашних животных. Источник инфекции - животные, фактор передачи - почва. Симптомы и течение. Инкубационный период в среднем 5-14 дней. Чем он меньше, тем тяжелее протекает заболевание. Болезнь начинается с неприятных ощущений в области раны (тянущие боли, подергивание мышц вокруг раны); возможно общее недомогание, беспокойство, раздражительность, понижение аппетита, головная боль, озноб, субфебрильная температура. Из-за судорог жевательных мышц (тризм) больному трудно раскрыть рот, иногда даже невозможно. Спазм глотательных мышц вызывает появление на лице "сардонической улыбки", а также затрудняет глотание. Эти ранние симптомы характерны только для столбняка. Позднее развивается ригидность затылочных мышц, длинных мышц спины с усилением болей в спине: человек вынужден лежать в типичном положении с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела. К 3-4 дню наблюдается напряжение мышц живота: ноги вытянуты, движения в них резко ограничены, движения рук несколько свободнее. Из-за резкого напряжения мышц живота и диафрагмы дыхание поверхностное и учащенное. Из-за сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Появляются общие судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты и более различной частоты, спровоцированные часто внешними раздражителями (прикосновение к кровати и т.п.). Лицо больного синеет и выражает страдание. Вследствие судорог может наступить асфиксия, паралич сердечной деятельности и дыхания. Сознание в течение всей болезни и даже во время судорог сохранено. Столбняк обычно сопровождается повышением температуры и постоянной потливостью (во многих случаях от присоединения пневмонии и даже сепсиса). Чем выше температура, тем хуже прогноз. При положительном исходе клинические проявления заболевания продолжаются 3-4 недели и более, но обычно на 10-12 день самочувствие значительно улучшается. У перенесших столбняк долгое время может наблюдаться общая слабость, скованность мышц, слабость сердечно-сосудистой деятельности. Осложнения: пневмония, разрывмышц,компрессионный перелом позвоночника. Лечение столбняка комплексное. Хирургическая обработка раны. Обеспечениеполногопокоя больному. Нейтрализация циркулирующего в крови токсина.Уменьшение или снятие судорожного синдрома.Предупреждение и лечение осложнений, в особенности пневмонии и сепсиса. Поддержание нормального газового состава крови, кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов. Борьба с гипертермией. Поддержание адекватной сердечно-сосудистой деятельности. Улучшение вентиляции легких. Правильное питание больного. Контроль за функциями организма, тщательный уход за больным. Проводят радикальное иссечение краев раны, создавая хороший отток, с профилактической целью назначаются антибиотики (бензилпенициллин, окситетрациклин). Непривитым проводят активно-пассивную профилактику (АПП) путем введения в разные участки тела 20 ЕД столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Привитым лицам вводится только 10 ЕД столбнячного анатоксина. В последнее время используют специфический гаммаглобулин, полученный от доноров (доза препарата с целью профилактики - 3 мл однократно внутримышечно, для лечения - 6 мл однократно). Адсорбированный столбнячный анатоксин вводят внутримышечно 3 раза по 0,5 мл через 3-5 дней. Все перечисленные препараты служат средствами воздействия на циркулирующий в крови токсин. Центральное место в интенсивной терапии столбняка занимает уменьшение или полное снятие тонических и тетанических судорог. С этой целью используют нейролептики (аминазин, пролазил, дроперидол) и транквилизаторы. Для ликвидации судорог в тяжелой форме используют миорелаксанты (тубарин, диплацин). Лечение дыхательной недостаточности обеспечивается хорошо разработанными методами дыхательной реанимации. Прогноз. Летальность при столбняке очень высока, прогноз серьезен. Профилактика. Плановая иммунизация населения столбнячным анатоксином. Предупреждение травматизма на производстве.

2. Рожа.- инфекционное заб-е , харак-ся острым очаговым серозным или серозно-геморг-м воспал-м кожи или слиз-х обллочек, лихорадкой и интоксикацией. Возбудитель-бета-гемолити ческий стрептококк группы А. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру местных проявлений:• эритематозная,• эритематозно-буллезная,• эритематозно-геморрагичес кая буллезно-геморагическая. По тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая.По характеру распространения:• локализованная,• блуждающая,• метастатическая. По частоте возникновения: первичная,• повторная,• рецидивирующая. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАИнкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется. В течении рожи выделяют три периода:• начальный период,• период разгара заболевания,• период реконвалесценции.а) Начальный периодВ большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Отмечается резкое повышение температуры (до 39—41 °С), выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лим­фатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.б) Период разгара заболеванияПериод характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблюдаются обычно в течение 4-5 суток.Местные проявления зависят от формы заболевания.При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая ги­перемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень четкая, а контуры неровные.При эритематозно-геморрагичес кой форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, более выражена интоксикация.Буллезыо-гем оррагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим эк ссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции. в) Период реконвалесценции Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняется отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи. ЛЕЧЕНИЕ Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основной является общая терапия. а) Общее лечение Основными компонентами являются: • Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2, 0-4, 0 г в сутки) в сочетании с суль-фаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален). При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. • Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоид-ных растворов (1, 5-2, 0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облучение крови. • Десенсибилизирующая терапия заключается во введении анти-гистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тяжелых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток. • Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин. б) Местное лечение При эритематозной и эритематозно-геморрагичес кой формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок). При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).

4. Язвы, свищи.

ЯЗВЫ - это дефект кожи или слизистой оболочки, сохраняющийся в течении длительного времени. Этиология язв: 1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен, посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислородного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, которая длительно не заживает, т.к. сохраняется ишемия тканей. 2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе,эндартериит е. 3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии. 4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают. 5) Посттравматические язвы - обычно после обширных инфицированных ран. 6) Нейротрофические - при нарушении иннервации конечностей. Клиника: Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1)воспаления, 2)регенерации,3)рубцевани я и эпителизации. В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы. В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев. Лечение трофических язв. Лечение должно быть комплексным: общее лечение, местное воздействие, оперативное лечение. Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т.д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз). Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения оттока, при варикозной болезни - эластическое бинтование. В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером типа "Узор". Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами. дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил - мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др. Оперативное лечение. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен проводят операцию - удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кожным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие пластическими материалами.СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубоких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы между собой. Классификация: Различают 1)врожденные - свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и т.д. 2)приобретенные :патологические и искусственные (операции).1.В результате воспалительного процесса: 1.Питательные (гастростома при свищи при хроническом остеомиелите, лига- раке пищевода,еюностома при турные свищи. раке желудка). 2.Посттравматические: бронхоэзофагеальные 2.Разгрузочные (илеосто ма,колостома при кишечной не проходимости. 3.При прорастании опухолей: желудочно- цистостома - ободочный свищ, маточно- прямокишечный при аденоме предстательной железы и др.). В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:1.Наружные - кишечный, мочевой, лигатурный и др. 2.Внутренние - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный и др.ПО ХАРАКТЕРУ ОТДЕЛЯЕМОГО: 1.Гнойные. 2.Кишечные. 3.Каловые. 4.Желчные. 5.Мочевые. .Панкреатические и др. ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:1. Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой. 2. Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т.д.ПО СТРОЕНИЮ СВИЩА: 1. Трубчатые. 2. Губовидные. Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это - мочевой, желчный, лигатурный свищи и т.д. Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа непосредственно переходит на кожу: кишечный, каловый свищи. Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные – требуют проведения операции для закрытия. Кроме того различают: 1. Полный свищ - когда отделяемое органа полностью выделяется наружу через свищ - например: одноствольная илеостома, противоестественный задний проход (анус претернатуралис). 2. Неполный свищ - отделяемое органа поступает частично наружу, частично по ходу органа. Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые – несформированные свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны,с мацерацией кожи, развитием гнойных затеков. Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий. Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавливают дренажи, лучше двухпросветные трубки - для промывно-аспирационного ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого - паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.Сформировав шиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно,если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют тампонирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грануляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если лигатуры не отходят, проводят операцию.Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют гнойную полость.Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки или метиленовой сини - т.к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лигатуру или полость бывает трудно.Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:1.Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза. 2.Ушивание свища.