Заместительная терапия панкреатическими ферментами.
До настоящего времени часть больных МВ в России для коррекции экзокринной функции ПЖ получает таблетированные (драже) препараты Панкреатина и комбинированных препаратов, содержащих панкреатин, кишечные ферменты, липотропные вещества, улучшающие расщепление и всасывание пищевых продуктов (Панзинорм, Мезим-форте, Фестал, Ораза, Энзистал и т.д.). В сутки доза может достигать 30-40 драже и больше. Мы вынуждены отметить, что чаще, даже при таком количестве, не удается добиться адекватной прибавки в весе и устранения СМ. Обычно больные получающие ферменты данной группы вынуждены находиться на диете с ограничением жира, чтобы избежать стеатореи [1,2,3,4,5,6].
Новые возможности открылись с появлением инкапсулированных микрогранулированных/микротаблетированных ферментов с рН чувствительной оболочкой: Kreon, Panzitrat, Prolipase, Ultrase и т.д. При их применении нет необходимости исключать или ограничивать жир. Для удобства приема гранулы помещены в капсулу. Существуют различные формы этих ферментов, отличающиеся по содержанию липазы (3000, 5000, 8000 ЕД), амилазы и протеазы в одной капсуле.
Кишечно-растворимая оболочка этих ферментов состоит из рН-чувствительного полимера, который высвобождает ферменты только при значениях рН близких к 5.5. Таким образом, липаза, заключенная в нем, защищена от инактивации в кислой среде желудка. Вместе с тем, обеспечивается максимальная активность липазы в двенадцатиперстной кишке, т.е. там, где наиболее активно протекают процессы расщепления и всасывания питательных веществ. Маленькие размеры гранул/микротаблеток (1-2мм) способствуют лучшему смешиванию с пищей.
При проведении совместной работы с докторами из г. Саутгемптона (Великобритания) и поддержке фирмы Дуфар Сольвей/Healthcare (Англия , Германия) за два года состояние группы московских детей, больных МВ (43 человека), получавших препарат Креон в необходимой дозировке, улучшилось настолько, что по тяжести течения заболевания, выраженной в баллах по шкале Швахмана-Тауссига, они перестали достоверно отличаться от английских детей. Необходимо приложить все усилия, чтобы и Российские больные муковисцидозом могли получать адекватное современное ферментативное лечение [3,4].
В последние годы были разработаны новые формы высокоактивных ферментов с содержанием 25000 ЕД липазы и выше: Kreon 25000 (Solvay, Germany), Panzitrat 25000, 40000 (Knoll, Germany), Pancrease HL (Cilag AG International, USA), Ultrase 24000 (Scandipharm, USA) и т.д. Эти препараты позволили уменьшить количество капсул, принимаемых больным МВ, что для многих явилось крайне удобным. Однако, появившиеся с 1994г сообщения о грозном осложнении заболевания на фоне их приема - стриктуры толстого кишечника (первые случаи появились в 1992г, сейчас их число не превышает сотни больных) вынудили врачей всего мира с осторожностью относиться к вновь созданным высокоактивным препаратам и к дозам ферментов, пока не будет найдено достоверного объяснения данному феномену. В нескольких странах применение некоторых форм высокоактивных препаратов временно запрещено, особенно в детском возрасте [3,12,13,14]. В настоящее время существует несколько версий этиологии возникновения стриктур толстого кишечника. Но ни одна из них не является идеальной. Это, и раздражающее воздействие на стенку толстого кишечника большого количества протеаз, входящих в состав ферментов. Токсическое действие кополимера метакриловой кислоты, входящего в состав покрывающей оболочки гранул препаратов Pancrease HL, Nytrizyme GR и 22, Panzytrat 25000. Сочетанное влияние нескольких различных факторов, включающих диетологические особенности с одновременным назначением антибактериальной терапии на фоне высоких доз панкреатических ферментов, переход с одной формы высокоактивного препарата на другую. Отмечается взаимосвязь с употреблением лактулозы, гастрографина и цезаприда. Остается непонятным полное отсутствие случаев стриктур в некоторых странах, например в Германии, где многие больные получают высокоактивные ферменты Креон 25000, Панзитрат 25000 и даже 40000 [13,14].
В связи со всем вышеизложенным мы советуем использовать следующие рекомендации ВОЗ по дозированию панкреатических ферментов [18].
Начальная доза микрокапсулированных панкреатических ферментов с рН чувствительной оболочкой составляет 500-1000 ЕД липазы /кг веса/ в еду, 2000-6000 ЕД липазы/кг/сутки, на перекус 250-500. Для детей грудного возраста - около 4 000 ЕД липазы на 100-150 мл. молока.
Дозы выше 3.000 ЕД липазы/кг/в еду говорят о необходимости дополнительного обследования. Дозы выше 6.000 ЕД липазы/кг/в еду или 18.000-20.0000 ЕД липазы/кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения - непроходимости толстого кишечника.
Ферменты должны приниматься пациентом непосредственно перед приемом пищи или могут быть разделены на два приема (в начале 2/3 и между первым и вторым блюдом 1/3).
При приеме ферментов маленькими детьми возможно открытие капсулы и дача гранул, смешанных с пищей или жидкостью. Смешанные с соком или пищей с кислой средой ферменты должны быть приняты немедленно.
Микрогранулы/микротаблетки не должны быть раздроблены. Необходимо следить, чтобы дети их не разгрызали и долго не держали во рту [3,4,5].
Было показано, что у не леченных детей, больных муковисцидозом всасывается до 50-60% поступивших с пищей жиров. У детей, находящихся на старых формах ферментов - 70-75%. При одновременном назначении с ними бикарбонатов, антацидов и Н2-гистаминоблокаторов - усвоение жира увеличилось до 80%. С применением новых ферментов жир стал усваиваться на 85-90%. Однако и они не в состоянии компенсировать недостачу желчных кислот [16]. Таким образом, вопрос нормального всасывания всех питательных веществ из желудочно-кишечного тракта больных муковисцидозом остается не до конца решенным и в настоящее время.