- •Содержание
- •4. Определение тяжести сахарного диабета
- •5. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете
- •Предисловие к четвертому изданию
- •1. Определение сахарного диабета и его классификация
- •2. Диагностика сахарного диабета
- •3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)*
- •Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы в плазме
- •3.2. Показатели контроля липидного обмена
- •3.3. Показатели контроля артериального давления
- •4. Определение тяжести сахарного диабета
- •5. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете
- •6. Сахарный диабет 1 типа
- •6.1. Лечение сд 1 типа
- •6.1.1. Рекомендуемые режимы инсулинотерапии
- •6.1.3. Устройства для введения инсулина
- •6.1.4. Техника инъекций инсулина
- •6.1.5. Рекомендации по питанию
- •6.1.6. Рекомендации по физической активности
- •6.2. Мониторинг больных сд 1 типа без осложнений
- •7. Сахарный диабет 2 типа
- •7.1. Лечение сд 2 типа
- •7.1.1. Рекомендации по диетотерапии
- •1. Диетотерапия больных сд 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин
- •2. Диетотерапия больных сд 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин
- •4. Диетотерапия больных сд 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин
- •7.1.2. Рекомендации по физической активности
- •7.1.3. Медикаментозная терапия
- •Характеристика пероральных сахароснижающих препаратов – см. Приложение № 4. Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при сд 2 типа
- •Основные характеристики, механизм действия и клинические эффекты:
- •7.1.4. Инсулинотерапия сд 2 типа Показания:
- •Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию необходимо:
- •Возможные схемы начала инсулинотерапии при сд 2 типа
- •Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при сд 2 типа (при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)
- •Возможные схемы интенсифицированной инсулинотерапии при сд 2 типа (при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)
- •7.2. Мониторинг больных сд 2 типа без осложнений
- •8. Обучение больных сд
- •9. Острые осложнения сахарного диабета
- •9.1. Диабетический кетоацидоз (дка, диабетическая кетоацидотическая кома)
- •Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
- •Классификация дка по степени тяжести
- •Лечение
- •На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •Инсулинотерапия в режиме малых доз обеспечивает лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз:
- •Без определения рН/кщс введение бикарбоната противопоказано!
- •Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины дка).
- •9.2. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
- •Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ошибочного назначения мочегонных вместо регидратации! Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
- •Лечение
- •На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •Гликемию не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час, а осмолярность сыворотки - не более, чем на 3 - 5 мосмоль/л/час.
- •9.3. Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз)
- •Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств
- •Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
- •Лечение
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •9.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома
- •Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
- •Лечение
- •10. Диабетические микроангиопатии
- •Диагностика
- •Этапность диагностики и лечения др
- •Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии др
- •Лечение
- •Показания к лазеркоагуляции сетчатки
- •Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов
- •Стадии хронической болезни почек (хбп) у больных сд
- •Диагноз дн после принятия в Российской Федерации классификации хбп
- •Диагностика
- •Диагностические показатели альбуминурии
- •Методы расчета скф
- •Группы риска
- •Этапность диагностики и лечения дн
- •Последовательность скрининга дн
- •Мониторинг в зависимости от стадии дн
- •Лечение
- •Показания к началу заместительной почечной терапии у больных сд и хпн
- •11. Диабетические макроангиопатии
- •11.1. Ишемическая болезнь сердца
- •Классификация ( воз, с дополнениями внок 2007 г.)
- •Диагностика ибс
- •Сд не является противопоказанием для проведения экг проб с дозированной физической нагрузкой!
- •Алгоритм обследования больных сд для выявления ибс
- •Эндокринолога эндокринолога Инструментальная диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Коррекция дислипидемии
- •Статины - препараты первой линии для снижения уровня х-лпнп
- •Показания к назначению статинов (всегда – в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни:
- •2. Антитромбоцитарная терапия
- •3. Антиишемическая терапия
- •Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных сд с ибс
- •Острый коронарный синдром
- •Классификация окс
- •Классификация нестабильной стенокардии (Хамм, Браунвальд, 2000 г., внок* 2007)
- •Экг диагностика
- •Риск им/смерти в ближайшее время* при окс
- •Методы достижения целевых уровней гликемии
- •Тактика инсулинотерапии у больных сд с окс
- •Пероральная сахароснижающая терапия при окс
- •Общие принципы лечения больных с окс
- •Лечение больных с высоким риском смерти/им в ближайшее время: Тромболизис, антитромботическая и антитромбоцитарная терапия
- •Хирургическая реваскуляризация
- •11.2. Сердечная недостаточность
- •Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности (хсн) (Нью-Йоркская ассоциация сердца [nyha])
- •Факторы риска хсн при сд
- •Диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозная терапия
- •Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных сд с хсн
- •Классификация хронических форм нарушения мозгового кровообращения
- •11.4. Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий
- •Состояние кровотока в артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2007 г.)
- •* Лодыжечно-плечевой индекс диагностика
- •Реовазография у больных сд крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицатальных результатов вследствие присутствующей у большинства пациентов диабетической нейропатии
- •При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно
- •12. Диабетическая нейропатия
- •Классификация
- •Группы риска
- •Диагностика
- •Профилактика
- •13. Синдром диабетической стопы
- •14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления (воз, 1999)
- •Распространенность основных видов аг при сд
- •Диагностика
- •Целевое значение ад при сд
- •Лечение Немедикаментозные методы коррекции ад
- •Медикаментозная терапия артериальной гипертензии Современные группы антигипертензивных препаратов
- •Общие рекомендации по лечению больных сд с аг
- •Прямые ингибиторы ренина
- •Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •15. Беременность и сахарный диабет
- •Зачатие нежелательно при:
- •Ведение беременности у больных сд
- •Ведение родов при сд
- •Ведение послеродового периода при сд
- •16. Гестационный сахарный диабет
- •Диагностические критерии гестационного сахарного диабета (воз, 1999)
- •Скрининг и диагностика гсд
- •Пгтт с 75 г глюкозы
- •Лечение
- •Тактика после родов у пациентки с гсд:
- •17. Контрацепция при сахарном диабете
- •Шкала категорий использования методов контрацепции
- •Допустимость применения методов контрацепции в зависимости от состояния пациентки
- •Выбор метода контрацепции
- •Больным сд не рекомендуются следующие методы контрацепции:
- •18. Сахарный диабет у детей и подростков
- •18.1 Сахарный диабет 1 типа
- •Потребность в инсулине в детском возрасте
- •Особенности осложнений сд 1 типа у детей и подростков
- •Ограниченная подвижность суставов (опс), или хайропатия
- •18.2 Неиммунные формы сахарного диабета
- •Сахарный диабет 2 типа
- •Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсулина (ири) и уровня гликемии натощак:
- •Скрининг детей на сд 2 типа
- •Лечение сд 2 типа у детей и подростков:
- •Неонатальный сд (нсд)
- •18.3 Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом
- •19. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте
- •Особенности сд 2 типа у лиц пожилого возраста
- •1. Клинические:
- •2. Лабораторные:
- •3. Психосоциальные:
- •Критерии оптимальной компенсации сд 2 типа в пожилом возрасте
- •Лечение
- •Пероральная сахароснижающая терапия в пожилом возрасте
- •Инсулинотерапия в пожилом возрасте
- •20. Хирургические вмешательства при сахарном диабете сд определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, но не является противопоказанием к операции
- •Целевые значения гликемии в периоперационном периоде
- •Управление гликемией в периоперационном периоде
- •Алгоритм нвии
- •Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*
- •В послеоперационном периоде нвии продолжают до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.
- •Принципы управления гликемией при малоинвазивных (лапароскопических) операциях такие же, как при операциях открытого типа.
- •Общие принципы периоперационного ведения больных сд, не относящиеся к управлению гликемией
- •21. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа Факторы риска развития сд 2:
- •Предиабет
- •Скрининг
- •Стратегия профилактики:
- •Приложение 2. Таблица хлебных единиц
- •Приложение 4. Характеристика сахароснижающих препаратов
- •Интерпретация результатов
- •Вопросник для пациентов* Инструкция
- •Возраст
- •Индекс массы тела
- •Мужчины Женщины
- •Ваш риск развития сахарного диабета типа 2 в течение 10 лет составит: Общее количество баллов Риск сд 2 Вероятность развития сд 2
- •Литература
Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов
при ДР малоэффективно и не рекомендуется
10.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия (ДН) - специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
КЛАССИФИКАЦИЯ ДН
Стадия микроальбуминурии
Стадия протеинурии, с сохранной азотовыделительной функцией почек
Стадия хронической почечной недостаточности (ХПН)
Стадии хронической болезни почек (хбп) у больных сд
СКФ (мл/мин/1.73 м2) |
Больные СД |
|
С признаками поражения почек (изменения мочи и/или данные визуализирующих методов исследования) |
Без признаков поражения почек |
|
> 90 |
1 |
Норма |
89 – 60 |
2 |
Норма |
59 – 30 |
3 |
3 |
29 – 15 |
4 |
4 |
< 15 или диализ |
5 |
5 |
Диагноз дн после принятия в Российской Федерации классификации хбп
При выявлении у больного СД мироальбуминурии или протеинурии будет ставиться
диагноз с уточнением стадии ХБП ( в зависимости от СКФ):
ДН, стадия микроальбуминурии, ХБП 1 (2, 3 или 4)
ДН, стадия протеинурии, ХБП 2 (3 или 4)
При выявлении у больного СД снижения СКФ < 60 мл/мин, в отсутствие других
признаков поражения почек (мироальбуминурии, протеинурии) будет ставиться диагноз:
ХБП 3, 4
ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией)
Диагностика
Обязательные методы исследования |
Дополнительные методы исследования |
|
|
Диагностические показатели альбуминурии
|
Альбуминурия |
Концентрация альбумина в моче (мг/л) |
Соотношение альбумин / креатинин мочи (мг/ммоль) |
|
Утренняя порции (мкг/мин) |
За сутки (мг) |
|||
Нормоальбуминурия |
< 20 |
< 30 |
< 20 |
< 2,5 (мужчины) < 3,5 (женщины) |
Микроальбуминурия* |
20-199 |
30-299 |
20-199 |
2,5-25,0 (мужчины) 3,5 – 25,0 (женщины) |
Протеинурия |
³ 200 |
³ 300 |
³ 200 |
> 25 |
* Микроальбуминурия считается доказанной при наличии двух положительных результатов в течение 1 месяца
Методы расчета скф
Формула Кокрофта-Голта*:
СКФ (мл/мин) = [(140-возраст (годы)) х масса тела (кг)] / 72 х креатинин
сыворотки (мкмоль/л) х 0,85 (для женщин)
Формула MDRD:
СКФ (мл/мин/1,73 м²) =186 х (креатинин сыворотки) -1,154 х (возраст) )-0,203 х
0,742 (для женщин) х 1.210 (для представителей негроидной расы)
Формула Швартца (для детей)*:
СКФ (мл/мин) = 4,3 х рост (м) / креатинин сыворотки
Формула Коунахана (для детей):
СКФ (мл/мин/1,73 м²)=3,8 х рост (м) / креатинин сыворотки
* Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стандартной площади поверхности тела 1,73 м² (см. номограмму в приложении № 6)