- •Содержание
- •4. Определение тяжести сахарного диабета
- •5. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете
- •Предисловие к четвертому изданию
- •1. Определение сахарного диабета и его классификация
- •2. Диагностика сахарного диабета
- •3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)*
- •Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы в плазме
- •3.2. Показатели контроля липидного обмена
- •3.3. Показатели контроля артериального давления
- •4. Определение тяжести сахарного диабета
- •5. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете
- •6. Сахарный диабет 1 типа
- •6.1. Лечение сд 1 типа
- •6.1.1. Рекомендуемые режимы инсулинотерапии
- •6.1.3. Устройства для введения инсулина
- •6.1.4. Техника инъекций инсулина
- •6.1.5. Рекомендации по питанию
- •6.1.6. Рекомендации по физической активности
- •6.2. Мониторинг больных сд 1 типа без осложнений
- •7. Сахарный диабет 2 типа
- •7.1. Лечение сд 2 типа
- •7.1.1. Рекомендации по диетотерапии
- •1. Диетотерапия больных сд 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин
- •2. Диетотерапия больных сд 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин
- •4. Диетотерапия больных сд 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин
- •7.1.2. Рекомендации по физической активности
- •7.1.3. Медикаментозная терапия
- •Характеристика пероральных сахароснижающих препаратов – см. Приложение № 4. Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при сд 2 типа
- •Основные характеристики, механизм действия и клинические эффекты:
- •7.1.4. Инсулинотерапия сд 2 типа Показания:
- •Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию необходимо:
- •Возможные схемы начала инсулинотерапии при сд 2 типа
- •Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при сд 2 типа (при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)
- •Возможные схемы интенсифицированной инсулинотерапии при сд 2 типа (при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)
- •7.2. Мониторинг больных сд 2 типа без осложнений
- •8. Обучение больных сд
- •9. Острые осложнения сахарного диабета
- •9.1. Диабетический кетоацидоз (дка, диабетическая кетоацидотическая кома)
- •Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
- •Классификация дка по степени тяжести
- •Лечение
- •На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •Инсулинотерапия в режиме малых доз обеспечивает лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз:
- •Без определения рН/кщс введение бикарбоната противопоказано!
- •Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины дка).
- •9.2. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
- •Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ошибочного назначения мочегонных вместо регидратации! Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
- •Лечение
- •На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •Гликемию не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час, а осмолярность сыворотки - не более, чем на 3 - 5 мосмоль/л/час.
- •9.3. Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз)
- •Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств
- •Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
- •Лечение
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •9.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома
- •Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики
- •Лечение
- •10. Диабетические микроангиопатии
- •Диагностика
- •Этапность диагностики и лечения др
- •Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии др
- •Лечение
- •Показания к лазеркоагуляции сетчатки
- •Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов
- •Стадии хронической болезни почек (хбп) у больных сд
- •Диагноз дн после принятия в Российской Федерации классификации хбп
- •Диагностика
- •Диагностические показатели альбуминурии
- •Методы расчета скф
- •Группы риска
- •Этапность диагностики и лечения дн
- •Последовательность скрининга дн
- •Мониторинг в зависимости от стадии дн
- •Лечение
- •Показания к началу заместительной почечной терапии у больных сд и хпн
- •11. Диабетические макроангиопатии
- •11.1. Ишемическая болезнь сердца
- •Классификация ( воз, с дополнениями внок 2007 г.)
- •Диагностика ибс
- •Сд не является противопоказанием для проведения экг проб с дозированной физической нагрузкой!
- •Алгоритм обследования больных сд для выявления ибс
- •Эндокринолога эндокринолога Инструментальная диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Коррекция дислипидемии
- •Статины - препараты первой линии для снижения уровня х-лпнп
- •Показания к назначению статинов (всегда – в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни:
- •2. Антитромбоцитарная терапия
- •3. Антиишемическая терапия
- •Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных сд с ибс
- •Острый коронарный синдром
- •Классификация окс
- •Классификация нестабильной стенокардии (Хамм, Браунвальд, 2000 г., внок* 2007)
- •Экг диагностика
- •Риск им/смерти в ближайшее время* при окс
- •Методы достижения целевых уровней гликемии
- •Тактика инсулинотерапии у больных сд с окс
- •Пероральная сахароснижающая терапия при окс
- •Общие принципы лечения больных с окс
- •Лечение больных с высоким риском смерти/им в ближайшее время: Тромболизис, антитромботическая и антитромбоцитарная терапия
- •Хирургическая реваскуляризация
- •11.2. Сердечная недостаточность
- •Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности (хсн) (Нью-Йоркская ассоциация сердца [nyha])
- •Факторы риска хсн при сд
- •Диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозная терапия
- •Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных сд с хсн
- •Классификация хронических форм нарушения мозгового кровообращения
- •11.4. Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий
- •Состояние кровотока в артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2007 г.)
- •* Лодыжечно-плечевой индекс диагностика
- •Реовазография у больных сд крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицатальных результатов вследствие присутствующей у большинства пациентов диабетической нейропатии
- •При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно
- •12. Диабетическая нейропатия
- •Классификация
- •Группы риска
- •Диагностика
- •Профилактика
- •13. Синдром диабетической стопы
- •14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления (воз, 1999)
- •Распространенность основных видов аг при сд
- •Диагностика
- •Целевое значение ад при сд
- •Лечение Немедикаментозные методы коррекции ад
- •Медикаментозная терапия артериальной гипертензии Современные группы антигипертензивных препаратов
- •Общие рекомендации по лечению больных сд с аг
- •Прямые ингибиторы ренина
- •Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
- •15. Беременность и сахарный диабет
- •Зачатие нежелательно при:
- •Ведение беременности у больных сд
- •Ведение родов при сд
- •Ведение послеродового периода при сд
- •16. Гестационный сахарный диабет
- •Диагностические критерии гестационного сахарного диабета (воз, 1999)
- •Скрининг и диагностика гсд
- •Пгтт с 75 г глюкозы
- •Лечение
- •Тактика после родов у пациентки с гсд:
- •17. Контрацепция при сахарном диабете
- •Шкала категорий использования методов контрацепции
- •Допустимость применения методов контрацепции в зависимости от состояния пациентки
- •Выбор метода контрацепции
- •Больным сд не рекомендуются следующие методы контрацепции:
- •18. Сахарный диабет у детей и подростков
- •18.1 Сахарный диабет 1 типа
- •Потребность в инсулине в детском возрасте
- •Особенности осложнений сд 1 типа у детей и подростков
- •Ограниченная подвижность суставов (опс), или хайропатия
- •18.2 Неиммунные формы сахарного диабета
- •Сахарный диабет 2 типа
- •Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсулина (ири) и уровня гликемии натощак:
- •Скрининг детей на сд 2 типа
- •Лечение сд 2 типа у детей и подростков:
- •Неонатальный сд (нсд)
- •18.3 Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом
- •19. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте
- •Особенности сд 2 типа у лиц пожилого возраста
- •1. Клинические:
- •2. Лабораторные:
- •3. Психосоциальные:
- •Критерии оптимальной компенсации сд 2 типа в пожилом возрасте
- •Лечение
- •Пероральная сахароснижающая терапия в пожилом возрасте
- •Инсулинотерапия в пожилом возрасте
- •20. Хирургические вмешательства при сахарном диабете сд определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, но не является противопоказанием к операции
- •Целевые значения гликемии в периоперационном периоде
- •Управление гликемией в периоперационном периоде
- •Алгоритм нвии
- •Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*
- •В послеоперационном периоде нвии продолжают до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.
- •Принципы управления гликемией при малоинвазивных (лапароскопических) операциях такие же, как при операциях открытого типа.
- •Общие принципы периоперационного ведения больных сд, не относящиеся к управлению гликемией
- •21. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа Факторы риска развития сд 2:
- •Предиабет
- •Скрининг
- •Стратегия профилактики:
- •Приложение 2. Таблица хлебных единиц
- •Приложение 4. Характеристика сахароснижающих препаратов
- •Интерпретация результатов
- •Вопросник для пациентов* Инструкция
- •Возраст
- •Индекс массы тела
- •Мужчины Женщины
- •Ваш риск развития сахарного диабета типа 2 в течение 10 лет составит: Общее количество баллов Риск сд 2 Вероятность развития сд 2
- •Литература
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Российская ассоциация эндокринологов
ФГУ Эндокринологический научный центр
АЛГОРИТМЫ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Под редакцией
И.И. Дедова, М.В. Шестаковой
Издание четвертое
Москва
2009 г.
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Российская ассоциация эндокринологов
ФГУ Эндокринологический научный центр
«УТВЕРЖДАЮ»
Главный эндокринолог Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Президент Российской ассоциации эндокринологов
Академик РАН и РАМН
_____________________ И.И. Дедов
АЛГОРИТМЫ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Издание четвертое
Москва
2009 г.
Рабочая группа по подготовке рекомендаций:
Дедов И.И. |
акад. РАН и РАМН, директор ФГУ ЭНЦ , главный эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ |
Шестакова М.В. |
проф., директор Института диабета ФГУ ЭНЦ |
Александров А. А. |
проф., зав. отделением кардиологии ФГУ ЭНЦ |
Галстян Г.Р. |
проф. , зав. отделением диабетической стопы ФГУ ЭНЦ |
Григорян О.Р. |
д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения репродукции ФГУ ЭНЦ |
Кураева Т.Л. |
проф., зав. отделением диабетологии Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ |
Липатов Д.В. |
д.м.н., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГУ ЭНЦ |
Майоров А.Ю. |
к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения обучения и психосоциальнойреабилитации больных сахарным диабетом ФГУ ЭНЦ |
Петеркова В.А. |
проф., директор Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ |
Смирнова О.М. |
проф., главный научный сотрудник отделения обучения и психосоциальнойреабилитации больных сахарным диабетом ФГУ ЭНЦ |
Старостина Е.Г. |
д. д.м.н., проф. кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского |
Суркова Е.В. |
д.м.н., зав. отделения обучения и психосоциальной реабилитации больных сахарным диабетом ФГУ ЭНЦ |
Сухарева О.Ю. |
к.м.н., старший научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГУ ЭНЦ |
Токмакова А.Ю. |
д.м.н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГУ ЭНЦ |
Чугунова Л.А. |
к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГУ ЭНЦ |
Шамхалова М.Ш. |
д.м.н., главный научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГУ ЭНЦ |
Рекомендации одобрены комитетом экспертов в следующем составе:
Аметов А.С. |
профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии Российской медицинской академии постдипломного образования |
Анциферов М.Б. |
профессор, главный эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера г. Москвы |
Древаль А.В. |
профессор, зав. Кафедрой эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, главный эндокринолог Департамента здравоохранения Московской области |
Петунина Н.А. |
профессор, зав. Кафедрой эндокринологии и диабетологии ФППОв ММА им. И.М. Сеченова |
Содержание
1. Определение сахарного диабета и его классификация
2. Диагностика сахарного диабета
3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
3.1. Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)*
3.2. Показатели контроля липидного обмена
3.3. Показатели контроля артериального давления
4. Определение тяжести сахарного диабета
5. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете
6. Сахарный диабет 1 типа
6.1. Лечение СД 1 типа
6.1.1. Рекомендуемые режимы инсулинотерапии
6.1.2. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа
6.1.3. Устройства для введения инсулина
6.1.4. Техника инъекций инсулина
6.1.5. Рекомендации по питанию
6.1.6. Рекомендации по физическим нагрузкам
6.2. Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
7. Сахарный диабет 2 типа
7.1. Лечение СД 2 типа
7.1.1. Рекомендации по диетотерапии
7.1.2. Рекомендации по физической нагрузке
7.1.3. Медикаментозная терапия
7.1.4. Инсулинотерапия СД 2 типа
7.2. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
8. Обучение больных сахарным диабетом
9. Острые осложнения сахарного диабета
9.1. Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)
9.2. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
9.3. Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз)
9.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома
10. Диабетические микроангиопатии
10.1. Диабетическая ретинопатия
10.2. Диабетическая нефропатия
11. Диабетические макроангиопатии
11.1. Ишемическая болезнь сердца
11.2. Сердечная недостаточность
11.3. Цереброваскулярная болезнь
11.4. Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий
12. Диабетическая полинейропатия
13. Синдром диабетической стопы
14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия
15. Беременность и сахарный диабет
16. Гестационный сахарный диабет
17. Контрацепция при сахарном диабете
18. Сахарный диабет у детей и подростков
18.1 Сахарный диабет 1 типа
18.2. Неиммунные формы сахарного диабета
18.3.Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом
19. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте
20. Хирургические вмешательства при сахарном диабете
21. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа
22. Приложения
Литература
Предисловие к четвертому изданию
Сахарный диабет (СД) – единственное хроническое неинфекционное заболевание современности, пандемические темпы роста которого побудили Организацию Объединенных Наций (ООН) в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению».
В России Федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет» утверждена правительством в ноябре 1996 г. (с 2002 г. она стала подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»). Создание диабетологической службы в рамках этой программы позволило осуществить реальный прорыв в диагностике, лечении, профилактике СД и его осложнений на территории РФ на основе внедрения современных диагностических систем, эффективных и безопасных лекарственных препаратов и средств самоконтроля.
В то же время сохраняются высокие темпы роста заболеваемости СД. За последние 10 лет численность больных СД по обращаемости выросла в 2 раза и достигла 2.83 млн. человек ( по данным Государственного регистра больных СД на январь 2008 г.). Между тем, данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром в период с 2002 по 2009 гг, показали, что реальная распространенность СД выше зарегистрированной в 2 – 3 раза. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии сахарного диабета являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.
Данное руководство - «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» - является четвертым обновленным и дополненным изданием. Руководство базируется на международном и отечественном опыте лечения сахарного диабета, включая рекомендации Международной Диабетической Федерации (IDF 2005), Американской диабетической ассоциации (АDA 2009), Канадской диабетической ассоциации (2008), результаты завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие Российские клиники. Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основе доказательной медицины.
Для обеспечения этапности оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (муниципальный, региональный и федеральный уровень), в каждом разделе рассматриваются обязательные и дополнительные методы обследования. Обязательные методы выполняются на всех уровнях, включая амбулаторную помощь, дополнительные – на региональном и/или федеральном уровне.
Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.
Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных сахарным диабетом.