Гешталы-подход в преобразовании биологической картины невроза в психологическую

Данная статья - это практические заметки психотерапевта обычной городской поликлиники. На приём, как правило, приходят «нормальные» люди, которые далеки от психотерапии, и «просто хотят быть здоровыми». Такие пациенты принципиально отличаются от клиентов, приходящих на терапию с обозначенной проблемой и запросом. Можно выделить два наиболее распространённых типа невротических пациентов: одни ориентированы на биологическую терапию, другие ожидают от психотерапии чуда моментального исцеления.

Таким образом, существуют следующие основные проблемы.

1.Незнание, что такое психотерапия, и, следовательно, как может психотерапевт помочь «стать здоровым».

2.Наличие у пациентов биологической картины болезни.

3.Отсутствие мотивации на работу с психологической проблемой.

Принято считать, что возникновение невроза связано с нарушением взаимодействия индивидуума с окружающей средой. Фрейд, например, считал, «что предпосылкой для формирования симптома является то, что какой-то душевный процесс не завершатся нормальным образом, так, что он не мог стать сознательным. Сильное сопротивление должно было направиться против того, чтобы упомянутый душевный процесс проник в сознание; поэтому он остался бессознательным. Как бессознательный, он обладает способностью образовывать симптом» [2]. Это же сопротивление проявляется во время лечения, оно препятствует переводу бессознательного в сознание.

По Перлзу, возникновение невроза связано не столько с наличием конфликта между внутренней и внешней средой, сколько с преждевременным его примирением. «Невроз возникает, когда индивид оказывается неспособным изменить свой образ действия и способ взаимодействия со средой. Если индивид привязан к устаревшим способам действия, он теряет способность удовлетворять свои потребности, и принимает потребности других за свои собственные» [1]. Конфликт перемещается внутрь, и человек направляет агрессию на свои потребности. Возникает напряжение низкой интенсивности, что и является предпосылкой для формирования симптома.

Но пациент, приходящий на приём, ничего не знает о механизмах возникновения симптомов. У него преобладает биологическая картина болезни, и, в большинстве случаев, он не понимает, какое отношение симптомы невроза имеют к его психологической проблеме.

Можно выделить две категории пациентов:

1.Пациенты, которые считают причинами своего заболевания биологические факторы, например, «спазм сосудов», «остеохондроз», «нерв зажимает» и т. д. Обычно такие пациенты приходят к психотерапевту по направлению врачей других специальностей, пройдя обследование с целью исключения соматической патологии. Согласно МКБ-10, это категория лиц с соматизированными расстройствами.

2.Пациенты, которые считают причинами своего заболевания, внешние факторы: «перегрузка на работе», «тяжёлая жизнь» и дополняющие их внутренние факторы: «чувствительный характер», «всё принимаю близко к сердцу», которые предъявляются как независящие от пациента.

Данные убеждения можно расценить, как защитные механизмы, которые позволяют сохранить невроз неизменным, так как не предполагают ответственности за своё самочувствие. Ведь нельзя же вылечить ангину, «взяв себя в руки», что часто предлагается невротику.

Известно, что наличие невротических симптомов является привычным способом адаптации к окружающему миру. Очевидно, что любые посягательства на защиты пациента будут встречать сопротивление. К проявлениям сопротивления можно отнести трудности, которые возникают при описании переживаний, а также недоверие и сомнения в эффективности психотерапевтического лечения. В этом случае психотерапия рассматривается как дополнение к биологическим методам лечения, наряду с физиопроцедурами и массажем.

Помимо вышеперечисленных особенностей нашего клиента, имеет место ещё одна - отсутствие интереса к своей душевной жизни. Наиболее распространены генерализации типа: «Отношения в семье? - Как у всех», или «Всем сейчас тяжело».

При учёте данной реальности, перед терапевтом возникает вопрос - как переформировать биологическую картину невроза в психологическую, одновременно мотивируя пациента на дальнейшую терапию?

В этом процессе предлагается использовать следующие приёмы, основанные на таких принципах гештальт - терапии, как актуальность, осознанность и ответственность:

1. Акцентирование внимания пациента на телесных реакциях. При этом, мостом для перехода от физических ощущений (симптомы невроза) к психологической проблеме, является тело. Можно попросить пациента сконцентрировать внимание на своих телесных ощущениях в момент разговора с терапевтом. Часто клиент не может сделать это, отвечая «как всегда», «обычное состояние». Поэтому важно обращать внимание на простые телесные реакции (сердцебиение, дыхание, напряжение в мышцах).

2. Установление связи между ощущениями в теле и эмоциональными реакциями. Предлагаем пациенту последовательно вспомнить ситуации эмоционального напряжения, покоя и связать их с телесными реакциями, возникающими при этих воспоминаниях. Отметив, что обратная связь тоже имеет место, то есть телесные реакции могут говорить о переживаниях и чувствах.

Названные пункты важны для развития функции «Id». Кроме того, для пациента может быть открытием влияние эмоциональных реакций на телесные ощущения и наоборот. Для невротиков, в большинстве случаев, характерно расщепление функций «Id» и «Личность». При установлении связи «тело - чувство» появляется (в зачатке) ответственность: «Я сам могу вызывать состояние покоя или напряжения».

3. Идентификация комплекса телесных и эмоциональных реакций с характерными жалобами. На данном этапе стимулируем вербализацию мыслей пациента. В этом пункте мы от функции «Id» переходим к фикции «Личность». Например, пациент жалуется на бессонницу. Учитывая приобретённые навыки в пунктах 1 и 2. просим описать ощущения в теле и эмоциональные реакции, которые возникают при бессоннице. Далее, используя принцип актуальности, предлагаем пациенту вызвать подобное состояние в настоящий момент и высказать мысли, которые приходят в голову.

Возможные варианты:

А) Симптом - бессонница:

• В теле - напряжение в плечах, ногах, сердцебиение.

- Эмоциональная реакция - злость.

- Мысли - «опять не могу заснуть», «как мне всё надоело». Или:

- В теле - вялость, слабость в руках и ногах.

- Эмоциональная реакция - тоска.

- Мысли - «жить не хочется».

Б) Симптом - суетливость:

- В теле - напряжение, сердцебиение, затруднённое дыхание.

- Эмоциональная реакция - тревога.

- Мысли - «страх, что умру».

Проходя эту цепочку (тело - чувства - мысли), мы развиваем функции «Id» и «Личность» в их взаимосвязи и начинаем постучать информацию из этих функций, что расширяет дальнейшие возможности. Например, по каждому вышеописанному состоянию можно задавать вопросы: «Кто вам надоел?», «На кого вы злитесь?», «Что вам не нравится в вашей жизни?», «Что значит смерть для вас?» и т. д. Здесь уже речь идёт о психологической проблеме и связь с соматическими ощущениями становится более очевидной. Это начало первой фазы цикла опыта: процесса формирования фигуры потребности.

Как правило, после такой работы, у клиента возникает заинтересованность процессами своей внутренней жизни, что мотивирует его на продолжение терапии. А терапевт получает материал, используя который, можно сделать следующий шаг: преобразование психологической проблемы в запрос. Но это уже другая тема.

Литература:

1. Перлз Ф. Гештальт - Подход и Свидетель Терапии: Перевод с англ. -Москва. 1996.

2.Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции: Перевод с нем. - Москва, «Наука», 1991.

Илья Стернин

В действительности все не так как но самом деле (из законов Мэрфи)