Вопрос 86: Врожденный буллезный эпидермолиз. Типы наследования. Клинические формы, их проявления. Лечение.

Группа врожденного буллезного эпидермолиза включает несколько клинических разновидностей заболевания, которые отдельные авторы считают самостоятельными нозологическими болезнями.

Буллезный эпидермолиз характери­зуется возникновением пузырей на коже и слизистых оболочек без вос­палительных симптомов. Пузыри образуются в ответ на незначительное давление, трение или травму.

Классификация.

По клинической и цитологической характеристике высыпаний буллезный эпидермолиз (врожденную пузырчатку) подразделяют на две под­группы — простой буллезиый эпидермолиз и дистрофический, включаю­щий гиперпластическую и полидиспластическую разновидности. Простая форма и дистрофически-гиперпластическая наследуются по аутосомно-доминантному типу, а дистрофически-полидиспластическая и летальная — по аутосомно-рецессивному типу.

Простой буллезный эпидермолиз. Заболевание начинается с рожде­ния, но может выявиться и в более позднем возрасте.

Клиническая картина. Образуются тонкостенные пузыри разме­ром от горошины до грецкого ореха, иногда крупнее, наполненные се­розным содержимым, сопровождающиеся болезненностью. После ис­кусственного или самостоятельного вскрытия пузырей болезненные ощущения уменьшаются, заживление происходит быстрее. Излюбленная локализация — места наибольшей травматизации (локти, колени, лодыж­ки, кисти, стопы, ягодицы). Обострение заболевания наступает в летнее время, после теплых ванн. Спонтанные ремиссии, наблюдаются зимой и с наступлением пубертатного периода. Болеют чаще мальчики. Общее состояние не изменяется, но у части детей и у взрослых (2—3%) поражаются слизистые оболочки рта и гениталий. Возникают напряженные пузыри с желтоватым или геморрагическим содержимым на фоне неиз­менной слизистой оболочки на месте травмы (при еде, стоматических манипуляциях, прикусывании и др.) Эрозии на месте пузырей быстро эпителизируются, рубцы не образуются. Симптом Никольского отрица­тельный. После заживления пузырей субъективно отмечаются зуд или жжение. Изменения со стороны зубов, ногтей и волос отсутствуют.

Особой формой простого буллезного зпидермолиза является летний буллезный эпидермолиз (синдром Вебера — Коккейна). Заболевание на­чинается в детском или юношеском возрасте. Пузыри возникают при продолжительном и грубом бытовом травмировании и повышении температуры кожи (ходьба, теплая обувь, жаркое лето). Высыпания локализуются на кистях и стопах. Процесс сочетается с гипергидрозом ладоней и подошв.

Дистрофический буллезный эпидермолиз. Заболевание протекает в формах гиперпластической, альбопапулоидной и полидиспластический

Гиперпластическии буллезный эпидермолиз проявляется после рождения, в грудном или раннем детском возрасте.

Клиническая картина. Проявляются посттравматические пузыри. Наиболее частая локализация — на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, кистях, стопах, ягодицах. Часто наблюдаются ладонно-подошвенный гиперкератоз, утолщение ногтей, гипергидроз, тогда гипертрихоз. Симптом Никольского бывает положительным, но редко. У 20% больных поражаются слизистые оболочки рта, гениталий, коньюнктивы. В этих случаях пузыри быстро вскрываются, образуя вяло и медленно эпителизирующиеся эрозии. Пузыри, располагающиеся на гладкой коже в местах травмы, после заживления образуют рубцы, часто келоидные с псевдомилиумами. На слизистых оболочках на местах высыпаний остаются атрофические рубцы, деформирующие язык, затрудняющие речь, движения языка и прием пищи. Гиперпластическая форма дистрофического врожденного эпидермолиза часто сочетается с дистрофией зубов, гипертрихозом или ихтиозом. Течение болезни доброкачественное с обострением в летнее время. Процесс может обостриться и зимой под влиянием тепловых воздействий (теплая ванна, теплая одежда, обувь).

Альбопапулоидный буллезный эпидермолиз (доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз Пазини, белопапулоидиый эпидермолиз). Проявляется с рождения или в первые месяцы жизни. До двухлетнего возраста проявления более активные.

Клиническая картина. Пузыри возникают в основном на конечно­стях, но могут появляться на других участках (пояснично-крестцовая область, ягодицы, надплечья). На месте пузырей образуются рубцы и эпидермальные кисти. В небольшой степени в процесс вовлекаются сли­зистые оболочки полости рта, где пузыри возникают непостоянно. Но вместо них могут появляться парные папулы или кисти, напоминающие лейкоплакию. Эрозии, образующиеся на месте пу­зырей, быстро и бесследно эпителизируются. Одновременно отмечают­ся дистрофия ногтей, а иногда и полное их отсутствие, сухость кожи, акроцианоз. Общее состояние больных остается вполне удовлетвори­тельным. С приближением периода пубертатности (у некоторых детей даже еще раньше) высыпание пузырей в области конечностей прекраща­ется и на коже туловища (область плеч, пояснично-крестцовая, стопы) возникают мелкие плотные белые папулы. Они постепенно увеличивают­ся, приобретают окраску слоновой кости и в результате слияния образу­ют бляшки с неправильными четкими очертаниями. Симптом Никольс­кого редко бывает положительным, Наследование регулярное аутосомно-доминантное.

Полидиспластический буллезный эпидермолиз встречается реже, чем простой эпидермолиз, но представляет собой одну из наиболее тяжелых форм. Как правило, начинается с момента рождения.

Клиническая картина. Пузыри появляются спонтанно и после травмы. Их содержимое чаще геморрагическое, иногда серозное. Пора­жения локализуются не только на излюбленных участках кожного по­крова (локти, колени, кисти, стопы), но и на других местах. Симптом Никольского, как правило, положительный. Во многих случаях в про­цесс вовлекается слизистая оболочка рта, а также глотки и пищевода. Первые симптомы болезни могут появиться на слизистой оболочке рта вскоре после рождения при сосании. Пузыри, а затем эрозии часто на­блюдаются на языке, после эрозий формируются деформирующие руб­цы, переходящие на слизистую оболочку щек и ограничивающие откры­вание рта. Нередко рубцевание сопровождается образованием очагов ороговения. На этом фоне иногда перио­дически появляются новые пузыри с геморрагическим содержимым и наслоением фибрина. Остатки покрышек пузырей с наслоившимся фиб­рином образуют плотный налет, под которым образуются болезненные эрозии или поверхностные кровоточащие язвы. Образующиеся в после­дующем рубцы еще больше деформируют язык и ограничивают его подвижность (анкилоглоссия). Появляются очаги лейкоплакии на слизис­тых оболочках щек. Поражаются гортань, пищевод. Голос может стать тихим и хриплым. В желудочно-кишечном тракте в результате повторных эрозий образуются также рубцы, стриктуры, даже перфорации. Возникает дисфагия. При поражении анальной области становится болезненной дефекация. Иногда поражается слизистая оболочка гениталий, мочевыводяших путей, что может привести к задержке мочи, стенозу. Пу­зырные поражения на пальцах приводят к разрушению и потере ногте­вых пластинок, мутиляция. Часто встречаются вторичные постнатальные сращения пальцев рук и ног, возникают сгибательные контрактуры лок­тевых, коленных и других суставов. Наряду с описанными кардинальны­ми симптомами при этой форме констатируются ассоциированные симп­томы в виде различных аномалий волос, зубов, низкого роста, снижения интеллекта, иммунодефицита. Заболевание приводит к инвалидности, а развитие тяжелых осложнений — к сокращению продолжительности жизни, летальному исходу. Полидиспластический дистрофический булезный эпидермолиз часто осложняется тяжелой анемией в связи с по­терей крови через многочисленные эрозии и геморрагические пузыри, вторичной инфекцией, интоксикацией, гипотрофией. При недостаточном уходе и нерациональном лечении на рубцах могут возникнуть псевдоэпителкоматозная гипераплазия и плоскоклеточный рак. Течение дерматоза хронически-рецидивируюшее. Помимо этой тяжелой формы рецессивно­го эпидермолитического буллезною дерматоза с генерализованными вы­сыпаниями, выделяют локализованный тип, при котором отмечайся бо­лее легкое течение болезни. Пузыри в основном появляются на конеч­ностях (кистях, стопах, локтях, коленях) и не оставляют столь выражен­ных рубцов. Имеются небольшая атрофия, эпидермалыше кисты. Слизи­стая оболочка рта поражается значительно слабее. Дистрофия ногтей или их аплазия сохраняются.

Диагноз. Основывается на своеобразии морфоклинической симпто­матологии, генетическом анализе, гистологическом исследовании. Диф­ференциальный диагноз проводится с пузырчаткой новорожденных, син­дромом Лайелла и синдромом стафилококковой обоженной кожи.

Лечение. Эпидермолитические типы буллезных дерматозов связы­вают с повышенной продукцией аномального термозависимого белка в цитоплазме кератиноцитов или повышенной активностью цитолитических ферментов. Поэтому в последние годы в лечении всех видов наслед­ственного буллезного эпидермолиза широко используются анаболичес­кие препараты или средства, подавляющие синтез коллагеназы (дифенин. ретиноиды), витамин Е, кортикостероидные гормоны. В комплексе с ними назначают вещества, стимулирующие метаболические и иммунные процессы: метилуроцил, пентоксил, левамизол, тактивин, тимолин

С целью общеукрепляющего действия применяют препараты каль­ция, железа, цинка, серы, алоэ, взвесь плаценты, а также гемотрансфузии, переливания плазмы, эритроцитарной массы. гаммаглобулина. При сепсисе, пиогенных осложнениях применяют антибактериальные сред­ства в комплексе с иммуномодуляторами; при кишечных нарушениях — эубиотики и ферменты. Особенно рекомендуются аскорбиновая кисота, витамины А, Е. Наружное лечение включат вскрытие пузырей, применение дезинфицирующих и эпителизирующих средств. Поэтапно назначаются 0,1-0.5% раствор этакридина лактата, аналиновые красители с последую­щим применением мазей с антибиотиками или мазей, кремов и паст, об­ладающих регенерирующими, эпителизирующими свойствами. Среди них настоящее время имеются в обращении солкосерил, ацемип, фастип, а также крем Уина или цинковая паста с добав­лением 2—5% винидина или Цигерола. На свежих эрозиях можно со­здать защитную пленку путем смазывания 5% раствором калия перманганата, жидкой пастой с добавлением настойки ка­лендулы, софоры применяют жидкость Новикова. За­кончить лечение поврежденного участка рекомендуется растительными маслами (шиповника, подсолнечного, облепихового, персикового, если они не вызывают раздражения кожи. Эти же масла приме­няют для обработки эрозий на слизистой оболочке полости рта. Необхо­димо помнить о максимальном устранении травмирующих кожу и слизистые оболочки воздействий и манипуляции (грубого пеленания, стесня­ющей одежды, тесной обуви, необязательных медицинских повязок, уколов и др.). Больные должны находиться под систематическим дис­пансерным наблюдением, соблюдать диетический режим. У больных с легкими формами дермато­за улучшение процесса наступает в осенне-зимний период.