Подагра
Варианты течения подагры
•Легкое: приступы артрита 1–2 раза в год и захватывают не более 2 суставов, нет поражения почек и деструкции суставов, тофусы отсутствуют или они единичные и не превышают 1 см в диаметре.
•Средней тяжести: 3–5 приступов в год, поражение 2–4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы, поражение почек ограничено почечно-каменной болезнью.
•Тяжелое: частота приступов более 5 в год, множественное поражение суставов, множественные тофусы крупных размеров, выраженная нефропатия.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (ВОЗ 2000 г)
IНаличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости
Наличие тофусов (доказанных), содержащих
IIкристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией
I |
II |
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ (ВОЗ 2000 г)
III |
Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков: |
|
•более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
•максимум воспаления сустава уже в первые сутки;
•моноартикулярный характер артрита;
•гиперемия кожи над пораженным суставом;
•припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;
•одностороннее поражение суставов свода стопы;
•узелковые образования, напоминающие тофусы;
•гиперурикемия;
•одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
•асимметричное припухание пораженного сустава;
•обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
•отсутствие флоры в суставной жидкости.
Основные задачи терапии подагрического артрита
купирование острых приступов болезни;
снижение содержания уратов
в
организме;
лечение хронического полиартрита;
воздействие на внесуставную патологию.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПРИСТУПОВ ПОДАГРЫ
Препарат |
Режимы, исследовавшиеся в |
Альтернативные режимы на |
Меры предосторожности |
|
клинических исследованиях |
весь период обострения* |
|||
|
|
|||
НПВП** |
|
|
|
Внутрь по 500 мг 2 раза в - Напроксен день на протяжении 5
дней
Внутрь по 50 мг 3 раза в
день на протяжении 2 - Индометацин дней, затем по 25 мг 3
раза в день на протяжении
3 дней
Внутрь по 375-500 мг 2 раза
в день на протяжении 3 дней, затем по 250-375 мг 2
раза в день на протяжении 4-7 дней или до окончания
обострения
Внутрь по 50 мг 3 раза в
день на протяжении 3 дней, затем по 25 мг 3 раза в день на протяжении 4-7 дней или
до окончания обострения
Избегать назначения у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью, склонностью к кровотечениям, застойной сердечной недостаточностью, аллергическими реакциями на НПВП.
Среди побочных эффектов НПВП - повышение риска тромбообразования, гастроинтестинальные события (в последнем случае риск может быть снижен одновременным назначением ингибиторов протонной помпы)
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПРИСТУПОВ ПОДАГРЫ
|
|
Рассмотреть вариант |
|
|
Внутрь 1,2 мг при |
назначения другого |
|
|
режима через 12-24 |
||
|
первых симптомах |
часа после приема |
|
Колхицин |
обострения, а |
второй дозы колхицина |
|
через 1 час |
(напр., колхицин |
||
|
|||
|
дополнительно 0.6 |
внутрь по 0,6 мг 2 раза |
|
|
мг |
в день, или НВПВ, или |
|
|
|
глюкокортикоид - до |
|
|
|
окончания обострения) |
|
|
Преднизон 30-60 мг в |
|
|
день на протяжении 2 |
Пероральные |
|
дней (доза зависит от |
Преднизолон 30-35 |
тяжести обострения), |
|
глюкокортикоиды |
мг в день на |
затем снижать на 5-10 |
(преднизон или |
протяжении 5 дней. |
мг (в зависимости о |
преднизолон)*** |
|
первоначальной дозы) |
|
|
каждые 2 дня в |
|
|
течение 10 дней |
Избегать применения у пожилых пациентов, пациентов с почечной недостаточностью, нарушением функций печени, гастроинтестинальными симптомами. Уменьшить дозу, если одновременно пациент получает средства, угнетающие CYP3A4 (напр., циклоспорин, кларитромицин, некотроые противовирусные, противогрибковы препараты, некоторые блокаторы кальциевых каналов, грейпфрутовый сок). Отслеживать состояние желудочно- кишечного тракта, мышечной системы, кроветворных органов.
Назначать осторожно пациентам с гипергликемией и застойной сердечной недостаточностью; могут назначаться пациентам со средней тяжести и тяжелой почечной недостаточностью
Гипоурикемические средства
показаны при:
1.частых приступах артрита,
2.поражении почек,
3.значительном повышении концентрации мочевой кислоты в крови и моче.
•.За 5–7 дней до начала гипоурикемической терапии назначают колхицин (0,5 мг внутрь 2 раза в сутки) для профилактики обострения артрита.
•.Если при нормальном уровне мочевой кислоты приступы не возникают в течение 6–8 нед, колхицин отменяют.
Аллопуринол
•ингибирует ксантиноксидазу, снижая выработку мочевой кислоты.
Начинают терапию с дозы 50 мг, далее под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед. увеличивают дозу на 50 мг до достижения нормоурикемии.
Отражением правильного подбора дозы является:
•скорость снижения уровня гиперурикемии – не более 10% от исходных цифр в течение первого месяца: «чем медленнее, тем лучше»
Поддерживающая доза аллопуринола
не более 100 мг/сут,
максимум 200 мг/сут.
Для больных с хронической почечной
недостаточностью рекомендуется поддерживающая доза 50 мг/сут.
Дозу уменьшают при нарушении функции печени.