VI. Устойчивая желудочковая тахикардия

А. Причины

1. Перенесенный инфаркт миокарда. Обычно пароксизмы желудочковой тахикардии обусловлены наличием рубца, а не острой ишемией миокарда. Если имеются пароксизмы желудочковой тахикардии, то их можно вызвать при электрофизиологическом исследовании сердца более чем в 95% случаев (индуцируемая желудочковая тахикардия). Предупредить возникновение пароксизмов с помощью антиаритмической терапии удается менее чем в 50% случаев. Однако если при повторном электрофизиологическом исследовании сердца (на фоне терапии) желудочковую тахикардию вызвать не удается, то в течение года пароксизмы возникают менее чем у 10%. Соталол и амиодарон, по-видимому, наиболее эффективны для предупреждения пароксизмов желудочковой тахикардии. При ограниченной аневризме левого желудочка эффективна аневризмэктомия (после картирования аритмии). Доказана высокая эффективность имплантации дефибрилляторов (в сочетании с антиаритмической терапией или без нее). В отдельных случаях проводят катетерную деструкцию, которая, однако, далеко не всегда устраняет индуцируемые желудочковые тахикардии.

2. Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Если имеются пароксизмы желудочковой тахикардии, то их можно вызвать при электрофизиологическом исследовании сердца лишь у 50—60%. Контур обратного входа волны возбуждения нередко локализуется в пучке Гиса. Таким больным проводят катетерную деструкцию правой ножки пучка Гиса. В остальных случаях эффективность катетерной деструкции и оперативного лечения до конца не изучена. В отсутствие показаний к трансплантации сердца основным методом лечения считают имплантацию дефибриллятора.

3. Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Желудочковую тахикардию можно вызвать при электрофизиологическом исследовании сердца более чем в 90% случаев. Заболевание имеет свойство прогрессировать, что ограничивает возможности антиаритмической терапии. Наиболее эффективен, по-видимому, соталол.

4. Оперированная тетрада Фалло. Контур обратного входа волны возбуждения расположен в области послеоперационного рубца; его подвергают катетерной деструкции или разрушают оперативным путем (после картирования аритмии).

5. Органического поражения сердца нет. Морфологический субстрат желудочковой тахикардии обычно локализуется в выносящем тракте правого желудочка (комплекс QRS во время желудочковой тахикардии такой же, как при блокаде левой ножки пучка Гиса). Если к возникновению желудочковой тахикардии приводит повышенный уровень катехоламинов, то синусовый ритм часто удается восстановить введением верапамила или аденозина; вследствие этого можно ошибочно принять желудочковую тахикардию за наджелудочковую с аберрантным проведением. Доказана высокая эффективность катетерной деструкции. Если пароксизмы желудочковой тахикардии не удается предотвратить с помощью бета-адреноблокаторов, то самое эффективное средство — препараты класса Ic.

Б. Достоинства и недостатки различных методов лечения

1. Медикаментозное лечение

а. Достоинства. Неинвазивный метод. Наличие множества препаратов.

б. Недостатки. Побочные эффекты, включая аритмогенное действие. Недостаточная эффективность. Требует большой дисциплинированности больного.