6. Предупреждение пароксизмов

а. Первый пароксизм мерцательной аритмии. Если устранена причина аритмии, если пароксизм не сопровождался сердечной недостаточностью, стенокардией, артериальной гипотонией и ЧСС во время пароксизма была не слишком высокой, то профилактического лечения не требуется. В остальных случаях назначают блокаторы АВ-проведения и препараты класса Ia либо проводят монотерапию препаратом класса Ic.

б. Мерцательная аритмия в анамнезе. Если пароксизмы возникают редко и синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, то постоянного лечения не требуется. Если же пароксизмы сопровождаются нарушениями гемодинамики или протекают с очень высокойЧСС, то назначают блокаторы АВ-проведения.

в. Пароксизмы возникают часто либо вызывают тяжелые нарушения гемодинамики. Назначают блокаторы АВ-проведения, препараты классов Ia или Ic и варфарин (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0, а у больных с протезированными клапанами — на уровне 3,0—4,5). Больным моложе 60 лет с идиопатической мерцательной аритмией (без органического поражения сердца и артериальной гипертонии) в качестве первичной профилактики тромбоэмболий достаточно назначить аспирин (испытание SPAF, см. гл. 19, п. VIII.А.4).

V. АВ-узловые и не угрожающие жизни желудочковые аритмии

А. АВ-узловая экстрасистолия. АВ-узловые экстрасистолы появляются при резком замедлении синусового ритма и после блокированных предсердных экстрасистол. Если экстрасистолы блокируются в пределах АВ-узла или пучка Гиса, то ЭКГ выглядит как при АВ-блокаде 2 степени. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.В.3. Лечения не требует.

Б. Ускоренный АВ-узловой ритм (непароксизмальная АВ-узловая тахикардия) чаще всего возникает после прекращения пароксизма мерцательной аритмии, а также при синдроме слабости синусового узла, повышенном симпатическом тонусе, гликозидной интоксикации, миокардите, инфаркте миокарда (обычно — нижнем) и после операций на сердце. Обычно проходит самостоятельно (за исключением случаев гликозидной интоксикации). Иногда вызывает преходящие нарушения гемодинамики из-за дискоординации сокращений предсердий и желудочков. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.А.5. Лечения обычно не требует. Если дискоординация сокращений предсердий и желудочков вызывает нарушения гемодинамики, показана учащающая предсердная ЭКС. При высокой ЧСС назначают блокаторы АВ-проведения.

В. Желудочковая экстрасистолия. В отсутствие органических поражений сердца подавление желудочковой экстрасистолии не влияет на продолжительность жизни. Применение флекаинида и энкаинида после инфаркта миокарда повышает летальность (см. гл. 6, п. XVI.Б, испытание CAST). ЭКГ — см. гл. 5, п. II.В.4. Лечения обычно не требует.

Г. Неустойчивая желудочковая тахикардия. В настоящее время проводятся контролируемые исследования сравнительной эффективности антиаритмической терапии и имплантируемых дефибрилляторов у больных с неустойчивой желудочковой тахикардией,ИБС, фракцией выброса левого желудочка < 35—40% и индуцируемой (при электрофизиологическом исследовании сердца) желудочковой тахикардией (см. гл. 6, п. XVI.Е—Ж, испытания MUSTT и MADIT). При наличии неустойчивой желудочковой тахикардии у больных гипертрофической кардиомиопатией вероятность внезапной смерти в течение года составляет 5—8%; неясно, влияет ли на выживаемость антиаритмическая терапия. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.12. Лечения обычно не требует.

Д. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Причины: у 30% — нижний инфаркт миокарда, у 5% — передний инфаркт миокарда, у 40—50% — после тромболизиса. Обычно проходит самостоятельно. Иногда вызывает преходящие нарушения гемодинамики из-за дискоординации сокращений предсердий и желудочков. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.А.6. При достаточно высокой частоте может полностью подавить синусовый ритм; нередко регистрируются сливные комплексы. Лечения обычно не требует. Если дискоординация сокращений предсердий и желудочков вызывает нарушения гемодинамики, показана учащающая предсердная или двухкамерная ЭКС.