Тактика врача анестезиолога при высоком риске тит

Как уже указывалось ранее, врач-анестезиолог, которому предстоит выполнить интубацию трахеи должен всегда быть психологически и организационно готов к возможности столкнуться с проблемой трудной интубации трахеи. Перечень оборудования необходимого для успешного преодоления проблемы ТИТ предлагается в таблице №4.

Таблица №4

Набор необходимого оборудования для ТИТ

наименование оборудования	причина потребности
Ларингоскопы	Необходимо как минимум два, работающих от батарейки и от сети.
Эндотрахеальные трубки с клюшкоизогнутым проводником.	Тип Мерфи №7; 7,5
Стерильный глицерин	Для обработки наружной и внутренней поверхности эндотрахеальной трубки.
Набор клинков типа Макинтош, Мэгила.	Большой и средний клинок Макинтоша, для каждого ларингоскопа.
Ларингеальная маска	Для нехирургического восстановления проходимости дыхательных путей.
Пищеводно-трахеальная трубка Combi Tube	Для нехирургического восстановления проходимости дыхательных путей.
Оборудование для экстренной транстрахеальной струйной ИВЛ	Кислородный шланг с канюлей для в/в иглы, с закрепленным на нем зажимом, подключенный к дополнительной разводке кислорода с рабочим давлением 4-5 атм; стерильная в/в игла; спиртовый раствор хлоргексидина 2,5% для обработки кожи; зажим Кохера для направления игля по оси трахеи.
Оборудование для ретроградной интубации трахеи.	Лидокаин раствор 10%, 2%; стерильный шприц 10 мл.; Игла стерильная в/в; Подключичный катетер №1; Стерильный зажим; Стерильные ножницы; Спиртовый р-р хлоргексидина 2,5%; Салфетки- 4 шт..
Набор для трахеостомии (коникотомии)	Для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей.
Фибробронхоскоп	Для планового или экстренного восстановления проходимости дыхательных путей. В отделении АиР или у круглосуточной эндоскопической службы для экстренной ФБС.

Результаты прямой ларингоскопии определяют дальнейшую тактику. Рассмотреть в данном методическом пособии все варианты развития событий не представляется возможным, однако наиболее типичные ситуации могут носить следующий характер.

Ситуация 1:

Надгортанник виден, частично видна голосовая щель, нет препятствий для проведения интубационной трубки (II степень по Cormak) .

1. Больного следует уложить в улучшенное положение Джексона (под голову больного подкладывается небольшая подушка до 10 см.). В данном положении происходит смещение мягких тканей глотки, что обеспечивает прямую линию обзора от передних зубов до входа в гортань.

2. Выполняется местная анестезия гортаноглотки путем орошения слизистой 10% раствором лидокаина в условиях выполненной премедикации атарактиками, нейролептиками, наркотическими аналгетиками, холинолитиками, антигистаминными препаратами, блокаторами возбуждающих аминокислот.

• флормидал

• фентанил

• дроперидол

• димедрол

• атропин

• калипсол

Использование миорелаксантов, улучшает визуальный

осмотр и условия для интубации трахеи.

3. Возможна интубация трахеи с помощью прямой

ларингоскопии под наркозом.

После проверки герметичности манжетки интубационной трубки проводник обрабатывают стерильным глицерином и вводят в просвет трубки на всю ее длину, затем конец трубки изгибают на подобие хоккейной клюшки.

Перед индукцией и интубацией проводится преоксигенация 100% О2 в течение 30 секунд, в объеме 4 ЖЕЛ, что обеспечивает оксигенацию крови достаточную на два апноэ.

Рот больного широко открывают, клинок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая повреждения зубов, твердого и мягкого неба. Язык смещают влево и поднимают вверх, к своду глотки. Кончик клинка подводится к корню надгортанника. Надавливая на перстневидный хрящ, анестезиолог фиксирует данное положение и степень давления на хрящ. Рукой помощника удерживается в поле зрения нижняя часть голосовой щели и черпаловидные хрящи, после чего интубационная трубка вводится в голосовую щель до момента исчезновения из поля зрения манжеты, далее удаляется проводник и выполняется идентификация положение трубки.

Верификация положения интубационной трубки проводится как клиническими, так и инструментальными методами, которые подробно излагаются ниже.

Способы верификации положения интубационной трубки:

• Клинический метод – после интубации трахеи проводится попытка искусственной вентиляции легких. При правильном положении трубки в трахее четко определяется экскурсия грудной клетки, при аускультации легких над верхушками выслушиваются дыхательные шумы, в эпигастрии шумы не прослушиваются, нет вздутия эпигастральной области, нет звука воздуха выходящего через пищевод. Необходимая глубина введения интубационной трубки оценивается на основе равномерности дыхательных шумов с обеих сторон легких и по величине пикового давления вдоха, которое не должно быть больше 20 см.водн.ст.., превышение данной величины свидетельствует о попадании трубки в бронх.

• Инструментальный метод (мониторный) – капнографический, путем определения концентрации СО2 в конце выдоха (в норме она составляет 5,6%). Если капнограф не определяет СО2 в конце выдоха, то трубка находится не в трахее. Нужно помнить о «ложной капнографии», когда капнограф определяет СО2, а трубка располагается в пищеводе. Подобная ситуация встречается при низком сердечном выбросе и после приема антацидов. Пульсоксиметрический, который является индикатором гипоксемии и определяет продолжительность попыток интубации трахеи. Снижение SаО2 ниже 90% является показание к возобновлению ИВЛ с кислородом.

Ситуация 2: