74. Дегенеративно – дистрофические заболевания суставов.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов

Рассмотрим, что собой представляют дегенеративно-дистрофические поражения суставов. Артрозы – дегенеративно-дистрофические заболевания периферических суставов и суставов позвоночника с первичным поражением суставного хряща – его дегенерацией, обусловленной нарушением метаболизма. Все дегенеративные изменения, наблюдаемые в периферических синовиальных суставах обозначают термином остеоартроз (OA). Устаревшие названия OA – «обменный полиартрит», «обменно-дистрофический полиартрит», «артрозо-артрит», «деформирующий остеоартроз».

Основным дегенеративным поражением позвоночника является остеохондроз – процесс в межпозвонковом диске с последующим вовлечением тел смежных позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов (спондилоартроз) и связочного аппарата позвоночника. Межпозвонковые суставы (сочленения между суставными отростками соседних позвонков) являются синовиальными, и дегенеративные изменения в них не отличаются от артроза периферических суставов.

Суставной хрящ обеспечивает упругость и эластичность суставу, распределяя и уменьшая давление при статической нагрузке. Несоответствие между функциональной нагрузкой, которую постоянно испытывает хрящ, и его возможностью сопротивляться этой нагрузке постепенно приводит к дегенерации суставного хряща. Небольшие дегенеративные изменения в суставах, не имеющие клинических проявлений, весьма часто наблюдаются у здоровых людей среднего и пожилого возраста, являясь характерной возрастной особенностью.

OA как заболевание встречается реже, но вместе с дегенеративными заболеваниями позвоночника (межпозвонковый остеохондроз и спондилез) он составляет около 80% всех заболеваний суставов. Остеоартрозом чаще поражаются те суставы, на которые приходится наибольшая функциональная нагрузка: тазобедренные, коленные, голеностопные, проксимальные межфаланговые суставы стоп, а также дистальные межфаланговые суставы кистей. Почти не поражается OA лучезапястный сустав. Поэтому в случае обнаружения в нем изменений следует прежде всего предположить какой-либо другой процесс, например, артрит или артропатию.

Для межпозвонкового остеохондроза и спондилеза более характерны поражения суставов грудного и поясничного отделов позвоночника. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов чаще развиваются у женщин среднего возраста, преимущественно с избыточной массой тела. Патологический процесс в хряще обычно развивается медленно и длительное время протекает бессимптомно, поскольку хрящ, не имея сосудов и нервных окончаний, получает питание только из синовиальной жидкости.

Биологическая активность хондроцитов (хрящевых клеток) невелика, поэтому хрящ обладает замедленными по сравнению с другими тканями регенераторными свойствами. Это обстоятельство обусловливает более продолжительные сроки лечения, несоблюдение которых неизбежно ведет к хронизации и дальнейшему прогрессированию дегенеративного поражения суставов. Основной причиной преждевременного старения и дегенерации хряща являются различные нарушения метаболизма, главным образом, ее основного вещества, в состав которого входят высокополимеризованные протеогликаны (белок и мукополисахариды).

Вследствие метаболических нарушений в хряще происходит деполимеризация и убыль протеогликанов (в первую очередь хондроитинсульфата), что приводит к снижению скорости диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости. Основное вещество хряща перерождается, местами исчезает и замещается соединительной тканью. Одновременно в результате недостаточного питания хряща часть хондроцитов погибает.

Хрящ становится плотным, сухим, шероховатым, мутным, а в середине суставной поверхности, где на него приходятся наибольшие нагрузки, он растрескивается и разволокняется. По периферии суставной поверхности хряща, в которой метаболические нарушения менее всего выражены, происходит компенсаторная пролиферация (разрастание) оставшихся хондроцитов.

Это краевое разрастание хряща в последующем быстро кальцифицируется с образованием остеофитов. Нередко остеофиты, обнаруженные рентгенологически, ошибочно считают «солями» в суставах конечностей или позвоночника. Такая ошибка приводит порой к неправильному, а подчас и небезвредному лечению, основанному на «выведении солей» из суставов, например, с помощью различных ограничений в диете, что еще более нарушает питание хряща.

Дегенерированный хрящ теряет свойства амортизатора, вследствие чего резко увеличивается нагрузка на суставные поверхности костей. Полость сустава засоряется хрящевым детритом, разной величины обломками некротизированного хряща, окостеневших ворсин и остеофитов («суставные мыши»). Это вызывает вторичные изменения в костной ткани сустава, суставной капсуле и синовиальной оболочке.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов. Вследствие постоянной травматизации и уплотнения суставной поверхности кости в ней развиваются субхондральный склероз, участки ишемии и некроза (кисты). Суставная капсула подвергается фиброзно-склеротическим изменениям, которые являются причиной деформации сустава. Продукты распада хряща, обладая антигенными свойствами, вызывают воспаление синовиальной оболочки сустава (реактивный синовит). Поскольку капсула сустава, связки, сухожилия и надкостница очень хорошо иннервированы, то при их раздражении вышеуказанными процессами возникают суставные боли.

Боли могут быть также связаны с мышечными контрактурами, рефлекторным спазмом мышечных групп, прилежащих к суставам, вследствие раздражения их остеофитами. Выраженный OA вызывает постоянные тупые боли, особенно мучительные в ночное время и обусловливающие нарушение сна. Эти боли являются следствием повышения внутрикостного венозного давления («суставная мигрень»).

Изменения нормальной формы костных суставных поверхностей и остеофиты приводят к выраженной деформации сустава, однако без значительного ограничения подвижности, без стойких контрактур и анкилозов. Все факторы, способствующие возникновению и развитию артрозов, делят на внутренние и внешние, количество и уровень которых у каждого больного может быть разным.