72. Особенности лечения огнестрельных переломов на войне.

Первичная хирургическая обработка в современных условиях становится сложным реконструктивным вмешательством, основными элементами которого при огнестрельных переломах должны быть: рациональный доступ, ревизия поврежденных анатомических структур; удаление только явно нежизнеспособных тканей; обильное промывание огнестрельной раны антисептическими растворами; фасциотомия всех фасциальных пространств сегмента конечности; восстановление целостности магистральных сосудисто-нервных пучков; проточно-аспирационное дренирование; эффективная иммобилизация отломков, осуществляемая в большинстве случаев глухой гипсовой повязкой. Внеочаговый остеосинтез спицевыми аппаратами Илизарова показан в 30-35 % случаев всех огнестрельных переломов при обширных костных и мягкотканных дефектах, а также в случаях повреждения магистральных сосудов и периферических нервов.

Таким образом, первичная хирургическая обработка является первой и основной хирургической операцией при лечении раненых с огнестрельными переломами, приоритетным вариантом, которым в условиях локальной войны может быть первично-реконструктивное вмешательство. Однако даже в локальных военных конфликтах сложные условия медико-тактической обстановки, тяжелое общее состояние раненых далеко не всегда позволяют выполнить исчерпывающее первично-реконструктивное вмешательство. В этих случаях после восполнения кровопотери, выведения из шока, оказания квалифицированной хирургической помощи, временного сосудистого протезирования, дренирования и адекватной иммобилизации раненых эвакуируют на этап специализированной помощи, где при наличии опытных специалистов, необходимых сил и средств осуществляется как одномоментное реконструктивное лечение, так и многоэтапное.

. 73. Детский церебральный спастический паралич. Этиология, клиника,

лечение

Причины детского церебрального паралича

Существует множество возможных причин детского церебрального паралича, они могут оказывать влияние как во время беременности, так и во время родов и в первые (около 4) недели жизни ребёнка.

Распространённость детского церебрального паралича среди новорождённых: 2[3] к 1000 живорождённых (у мальчиков чаще в 1,33 раза).

Недоношенность — это один из самых серьёзных факторов риска развития детского церебрального паралича, присутствующий практически в половине случаев развития ДЦП.

Основными причинами являются:

дисгенезии головного мозга

хроническая внутриутробная гипоксия плода, различного генеза

гипоксически-ишемические поражения головного мозга

внутриутробные инфекции, особенно вирусные (чаще герпесвирусные[4])

несовместимость крови плода и матери (Rh-конфликт и др.) с развитием гемолитической желтухи новорождённых

травматические поражения головного мозга в интра- и постнатальном периоде

инфекционное поражение головного мозга в постнатальном периоде

токсические поражения головного мозга (отравления свинцом и др.)

врачебная ошибка при родах

Несмотря на это, не всегда возможно определить ведущую причину нарушения в каждом конкретном случае.

Основная задача лечения детского церебрального паралича: максимально полное возможное развитие умений и навыков ребёнка и его коммуникативности.

Применяется:

массаж

лечебная гимнастика

метод Войта

лечение в барокамере

Бобат-терапия

нагрузочный костюм ("АДЕЛИ", "Гравистат"), пневмокостюм ("Атлант")

логопедическая работа

нейро и психокоррекция

использование вспомогательных приспособлений

рефлексотерапия

анималотерапия

а также при необходимости:

препараты, снижающие тонус мышц: баклофен

препараты ботулинотоксина: диспорт, ботокс

оперативные ортопедические вмешательства: тенотомия, открытая миотомия, подкожная (закрытая) миотомия, сухожильная пластика, сухожильно-мышечная пластика, коррегирующая остеотомия, артродез, устранение контрактур с использованием дистракционных аппаратов

функциональная нейрохирургия: селективная ризотомия, селективная невротомия, хроническая нейростимуляция спинного мозга, имплантация баклофеновой помпы, операции на подкорковых структурах головного мозга

Лечение сопутствующих расстройств (эпилепсии и др.).

На ранней стадии: лечение основного заболевания, послужившего причиной развития ДЦП.

Симптомы детского церебрального паралича

Клиника определяется локализацией и тяжестью повреждения. Поражение пирамидной системы сопровождается спастическим параличом или парезом. Повреждение экстрапирамидных участков мозга приводит к экстрапирамидной ригидности и дистонии, хореоатетозным гиперкинезам. В зависимости от преимущественного характера двигательных расстройств и тяжести течения патологического процесса выделяют различные формы паралича детского церебрального.

Формы детского церебрального паралича

Двойная гимиплегия (наиболее тяжёлая форма) - спастический тетрапарез со значительным поражением рук. Как правило, наблюдается олигофрения в степени тяжёлой дебильности, имбецильности или даже идиотии.

Спастическая диплегия - спастический паралич ног с их перекрестом (см. Литтла болезнь). Задержка развития психики и речи не резко выражены. Гиперкинетическая форма характеризуется непроизвольными движениями (гиперкинезами), повышением мышечного тонуса, наряду с которыми могут быть параличи и парезы. Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии. Развитие интеллекта идёт в большинстве случаев удовлетворительно.

Мозжечковая форма (атонически-астатическая) характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными рефлексами; нередки речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. При этой форме паралича детского церебрального отмечается умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности.

Гемипаретическая, или гемиплегическая, форма характеризуется гемипарезами с преимущественным поражением руки, афазией, часто с джексоновскими судорожными припадками. Наблюдаются замедление роста и укорочение длины костей парезированных конечностей. У части детей при этом отмечается олигофрения в степени дебильности, реже — имбецильность.