Вопрос 47 Клинико-морфологические особенности огнестрельныз ран

Огнестре́льная ра́на (лат. vulnus sclopetarium) — результат воздействия поражающих факторов огнестрельного оружия (осколки, картечь, шрапнель, пули, дробь). Она существенно отличается от всех других видов ранений по структуре, характеру местных и общих изменений, течению процессов заживления.

До идентификации снаряда пулевые и осколочные ранения равно обозначаются как огнестрельные ранения.

Характерные отличия пулевого ранения определяются баллистическими свойствами снаряда, формой и конструкцией пули, а также структурой повреждённых тканей.

Баллистические свойства ранящего снаряда характеризуются начальной скоростью, массой, степенью устойчивости в полёте и при попадании в ткани.

Особенности

В результате прямого действия ранящего снаряда возникает раневой канал, представляющий неправильной формы проникающую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей, а также самого снаряда на дне этой щели, если ранение было несквозное. Следствием всех факторов ударного воздействия является первичный некроз участков ткани, прилежащих к зоне раневого дефекта. Эти ткани сразу утрачивают жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки. Ткани, получившие молекулярное сотрясение из-за эффекта кавитации, входят в потенциальную область вторичного некроза. Это ткани с многочисленными микрокровоизлияниями и внутриклеточными деформациями. Обширность этой области зависит от многих факторов. В частности, от количества энергии бокового удара снаряда, переданной тканям, и от характера временно-пульсирующей полости в тканях вследствие эффекта кавитации. Область такой ВПП больше при несквозном ранении пулей малого калибра с эффектом кувыркания. Вторичный некроз тканей — динамично развивающийся во времени процесс, масштабы которого зависят от хирургической обработки раны и лечения.

Отличия

Огнестрельная рана отличается от других видов ран (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями

наличием зоны мертвых тканей вокруг раневого канала (первичный некроз);

неравномерной протяжённостью и направлением раневого канала. Большим выходным отверстием при его наличии;

наличием в ране инородных частиц, втянутых внутрь большой скоростью ранящего снаряда;

образованием в последующие часы и дни после ранения, новых очагов отмирающих тканей, в области значительно большей области раневого канала (вторичный некроз).

Вопрос 45 Парезы и параличи. Этиопатогенез, клинические признаки, лечение

Паре́з — неврологический синдром, ослабление произвольных движений, обусловленное поражением двигательных центров спинного и/или головного мозга, проводящих путей центральной или периферической нервной системы, в частности, пирамидного пути; неполный паралич. Ослабление какой-либо мышцы, группы мышц. Полная утрата произвольных движений — паралич.

Парали́ч или плеги́я — глубокий парез; полное отсутствие произвольных движений, обусловленных теми же причинами, что и в случае пареза.

Парезы и параличи — двигательные расстройства, которые обусловлены повреждением двигательной пирамидной системы мозга.

Некоторые характерные виды параличей обозначаются соответствующими терминами, например гемиплегия, параплегия (суффикс «-плегия» означает паралич).

Причины возникновения параличей и парезов

Зачастую, главной причиной параличей становятся нарушения двигательной иннервации. В целом параличи можно условно разделить на: центральные и периферические.

Центральные параличи, зачастую, связаны с патологией, резвившейся под влиянием инфекционного заболевания (к примеру, чумы или бешенства), отравлений ядами минерального или растительного происхождения, травм головного и спинного мозга. Среди эндогенных причин, вызвавших центральный паралич, можно назвать опухоли, кровоизлияния, воспаление оболочек или мозга. Такой тип параличей называют твёрдым. Парализованные мышцы находятся в напряжении.

Периферические параличи обычно связаны с повреждением, к примеру, при ранении или ушибе, или сдавливанием при опухолях и абсцессах, нервных стволов и иннервирующих мышц.

По механизму парезов и параличей:

центральные

периферические

смешанные

психогенные

По степени выраженности:

Легкий

Умеренный

Глубокий

Паралич

По локализации на теле:

Одной мышцы

Группы мышц (сгибатели, разгибатели)

Части конечности (дистальной или проксимальной)

В одной конечности (монопарез)

Бипарез и биплегия (с одной стороны рука-плечо)

Парапарез и параплегия

Трипарез и триплегия

Акинетический мутизм.

Помимо парезов скелетной мускулатуры, термин применим и к мышечным оболочкам внутренних органов: парез кишечника, мочевого пузыря, парез сосудов.

Парезы и параличи подразделяются на врождённые и приобретённые. Больше распространены врожденные парезы одной руки, чаще всего это происходит из-за того, что при рождении ребёнку задевают плечевое сплетение. Там где травма, ручка разогнута во всех суставах, и внутренней стороной свисает параллельно туловищу. Движения или ограничены или отсутствуют вовсе.

В некоторых, редких случаях встречаются врождённые парезы рук и ног лишь с одной стороны, а иногда только ног, но именно у детей, у которых присутствует врождённый порок развития головного или спинного мозга. Известны случаи рождения детей с поражением головного мозга, у которых парезы образовывались по мере взросления, примерно на второй год жизни.

Приобретённые парезы и параличи вызваны болезнями центральной или периферической нервных систем — инсультами, опухолями нервной системы, энцефалитами, наследственными заболеваниями, полиневритами.

Существуют две шкалы оценки выраженности пареза — по степени снижения силы мышц и по степени выраженности пареза, являющиеся обратными друг-другу:

0 баллов «силы мышц» — нет произвольных движений. Паралич.

1 балл — едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах

2 балла — объём движений в суставе значительно снижен, движения возможны без преодоления силы тяжести (по плоскости)

3 балла — значительное сокращение объёма движений в суставе, мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения. (фактически это означает возможность отрыва конечности от поверхности)

4 балла — легкое снижение силы мышц, при полном объёме движения

5 баллов — нормальная сила мышц, полный объём движений

По локализации поражения различают две группы параличей, существенно отличающихся клиническими проявлениями:

вялые (периферические) парезы и параличи, характеризуются снижением сухожильных рефлексов на стороне пареза (паралича)

центральные (спастические) парезы и параличи, характеризуются повышением сухожильных рефлексов на стороне пареза (паралича)

Наиболее значимыми особенностями периферических парезов и параличей является:

атония (снижение тонуса) мышц;

атрофия мышц, вследствие снижения нервной трофики;

фасцикуляции (непроизвольные сокращения отдельных волокон мышцы, воспринимаемые пациентом и видимые глазу врача), которые развиваются при поражении больших альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга.

В свою очередь, центральные парезы и параличи имеют следующие признаки:

гипертонус (повышение тонуса мышц), например, феномен «складного ножа»;

гиперрефлексия (повышение интенсивности глубоких рефлексов), особенно демонстративно при одностороннем поражении;

наличие патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Бехтерева, Аствацатурова и др.);

появление клонусов (судорожные сокращения мышц в ответ на воздействие), например, клонус стопы — когда больному, лежащему на спине, с пораженной ногой, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, врач производит тыльное разгибание стопы, при этом начинают непроизвольно ритмично сокращаться мышцы-сгибатели, ритм может сохраняться долгое время или почти сразу затухать.

Периферический паралич и парез возникают в результате повреждения нервов, непосредственно иннервирующих данный орган. Мышцы перестают получать сигналы, и функция органа исчезает.

Симптомы.

Периферический паралич сопровождается атонией органа, мышцы становятся вялыми, дряблыми, подвергаются атрофии; исчезают сухожильные рефлексы. При длительном периферическом параличе могут развиться вторичные контрактуры.

Типичный пример паралича периферического происхождения у собак — это паралич лучевого нерва на передней конечности вследствие травмы плечевого сплетения. Плечевое сплетение расположено под лопаткой в области плечевого сустава, от него отходят нервы, иннервирующие переднюю конечность (лучевой и локтевой нервы). В результате сильного удара может произойти отрыв этих нервов от плечевого сплетения, и у собаки возникает паралич передней конечности.

Передняя лапа при параличе выглядит очень характерно: она слегка согнута во всех суставах, и при движении собака постоянно задевает тыльной стороной пальцев о землю, в результате кожа на этом месте травмируется, образуется незаживающая язва. Очень быстро развивается атрофия всех мышц конечности.

Паралич и парез центрального происхождения возникают в результате поражения структур, расположенных в спинном мозге. Они сопровождаются повышением тонуса мышц и усилением сухожильных рефлексов. Атрофия мышц в этом случае обычно отсутствует.

Прогноз при параличах зависит от характера повреждения нервов. Сотрясение, растяжение и ушибы нервных стволов обычно протекают благоприятно и при правильном лечении заканчивают- выздоровлением. В этом случае паралич излечивается в течение 1-2 месяцев.

При длительном сдавливании, размозжении, надрыве и тем более разрыве нерва выздоровление может затянуться на несколько месяцев или не наступить вовсе.

Лечение.

В первые часы и дни после травмы нервного ствола назначают обезболивающие, противовоспалительные и противоотечные лекарственные препараты (фенилбутазон, преднизолон, аспирин, анальгин и т. п.). В дальнейшем проводят витаминотерапию (витамины В1, В6, В12), физиотерапию (тепловую, импульсными токами, ультразвуком, лазерную, магнитотерапию), а также лечебную гимнастику и массаж для предотвращения атрофии мышц.

В редких случаях предпринимаются попытки хирургического лечения: сшивание нервных стволов, освобождение нервов из спаек и рубцов, операции на позвоночнике.

8