3. Дополнительные методы лечения

В остром периоде рожи традиционно назначают субэритемные дозы ультрафиолетового облучения на область воспаления и воздействие токами ультравысокой частоты на область регионарных лимфатических узлов (5 – 10 процедур). Если в период реконвалесценции сохраняются инфильтрация кожи, отечный синдром, регионарный лимфаденит назначают аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталанной мазью (на нижние конечности), аппликации парафина (на лицо), электрофорез лидазы (особенно в начальных стадиях формирования слоновости), кальция хлорида, радоновые ванны, магнитотерапию.

В последние годы установлена высокая эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении местного воспалительного синдрома при различных клинических формах рожи. Отмечено нормализующее действие лазерного излучения на измененные показатели гемостаза у больных с геморрагической рожей. Обычно в одной процедуре используют сочетание высокой и низкой частоты лазерного излучения. В острой стадии болезни (при выраженном воспалительном отеке, геморрагиях, буллезных элементах) применяют лазерное излучение низкой частоты, в стадии реконвалесценции (для усиления репаративных процессов в коже) – лазерное излучение высокой частоты. Длительность воздействия на одно поле излучения составляет 1 – 2 минуты, а длительность одной процедуры – 10 – 12 минут. При необходимости перед процедурой лазеротерапии (в первые дни лечения) обрабатывают очаг воспаления раствором перекиси водорода для удаления некротизированных тканей. Курс лазеротерапии 5 – 10 процедур. Начиная со второй процедуры проводят лазерное воздействие (при использовании инфракрасной лазеротерапии) на проекцию крупных артерий, регионарные лимфатические узлы.

3. Бициллинопрофилактика рецидивов рожи

Бициллинопрофилактика рецидивов рожи – составная часть комплексного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение бициллина-5 (1,5 млн ЕД) или бензатина бензилпенициллина (2,4 млн ЕД) предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции эти препараты предупреждают реверсию L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов. За 1 час до введения бициллина-5 или бензатина бензилпенициллина рекомендуют назначение антигистаминных препаратов (хлоропирамин и другие).

При частых рецидивах (не трех за последний год) целесообразен метод непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики на протяжении одного года и более с 3-недельным интервалом введения препарата (первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель). При сезонных рецидивах препарат вводят за 1 месяц до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3 – 4 месяцев ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи препарат вводят с интервалом 3 недели на протяжении 4 – 6 месяцев.

5. Прогноз, примерные сроки нетрудоспособности. Диспансеризация

Прогноз при роже обычно благоприятный, однако у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность) возможен летальный исход.

Продолжительность стационарного и амбулаторного лечения составляет 10 – 12 дней при первичной, неосложненной роже и до 16 – 20 дней – при тяжелой, рецидивирующей роже.

Диспансеризацию проводят пациентам:

• С частыми, не менее трех за последний год, рецидивами рожи;

• С выраженным сезонным характером рецидивов;

• Имеющим прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения (увеличенные регионарные лимфатические узлы, сохраняющиеся эрозии, инфильтрация, отечность кожи в области очага и другие).

Сроки диспансеризации определяют индивидуально, но они должны составлять не менее одного года после перенесенного заболевания с периодичностью осмотра не менее одного раза в 3 – 6 месяцев.

Реабилитация больных, перенесших рожу (особенно при рецидивирующем течении, наличии фоновых заболеваний), включает два этапа.

Первый этап – период ранней реконвалесценции (сразу после выписки из специализированного отделения). На этом этапе, в зависимости от состояния больного, рекомендуют:

• Парафино- и озокеритолечение;

• Лазеротерапию (преимущественно в инфракрасном диапозоне);

• Магнитотерапию;

• Высокочастотную и ультравысокочастотную электротерапию (по показаниям);

• Местную дарсонвализацию;

• Ультравысокочастотную терапию;

• Электрофорез с лидазой, йодом, кальция хлоридом, гепарином натрия и другие;

• Радоновые ванны.

Необходимые лечебные мероприятия проводят дифференцированно, учитывая возраст больных (60 – 70% всех случаев – люди старше 50 лет), наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний.

Важный фактор, который необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий, - наличие у больных грибковых заболеваний кожи (в большинстве случаев). В связи с этим существенный элемент комплексной реабилитации после перенесённой рожи – терапия грибковых заболеваний кожи.

Лечебные мероприятия можно проводить на фоне бициллинопрофилактики.

Второй этап – период поздней реконвалесценции.

В зависимости от состояния больного, наличия фоновых заболеваний в этом периоде можно использовать вышеописанный комплекс физиотерапевтических процедур. Периодичность проведения реабилитационных курсов (1 – 2 раза или более в год) определяет врач.

Выводы по теоретической части исследования:

Рожа – инфекционная болезнь человека, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) форме с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи (слизистых оболочек).

Возбудитель - β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes).

β-гемолитический стрептококк группы А – факультативный анаэроб, устойчивый к воздействию факторов внешней среды, но чувствительный к нагреванию до 56 ⁰С в течение 30 минут, к воздействию основных дезинфекционных средств и антибиотиков.

Рожа – широко распространенное спорадическое заболевание с низкой контагиозностью. Низкая контагиозность рожи связана с улучшением санитарно-гигиенических условий и соблюдением правил антисептики в медицинских учреждениях. Примерно в 10% случаев отмечена наследственная предрасположенность к заболеванию.

Источник возбудителя инфекции обнаруживают редко, что связано с широким распространением стрептококков в окружающей среде. Источником возбудителя при экзогенном пути заражения могут быть больные стрептококковыми инфекциями и здоровые бактерионосители стрептококка. Наряду с основным, контактным механизмом передачи инфекции возможен аэрозольный механизм передачи (воздушно-капельный путь) с первичным инфицированием носоглотки и последующим заносом возбудителя на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем.

При первичной роже β-гемолитический стрептококк группы А проникает в кожу или слизистые оболочки через трещины, опрелости, различные микротравмы (экзогенный путь).

В настоящее время у пациентов в возрасте до 18 лет регистрируют лишь единичные случаи рожи. С 20-летнего возраста заболеваемость возрастает, причем в возрастном интервале от 20 до 30 лет мужчины болеют чаще, чем женщины, что связано с преобладанием первичной рожи и профессиональным фактором. Основная масса больных – лица в возрасте 50 лет и старше (до 60 – 70 % всех случаев).

Постинфекционный иммунитет непрочный. Почти у трети больных возникает повторное заболевание или рецидивирует форма болезни, обусловленная аутоинфекцией, реинфекцией или суперинфекцией штаммами β-гемолитического стрептококка группы А, которые содержат другие варианты М-протеина.

При первичной и повторной роже основной путь заражения – экзогенный. При рецидивирующей роже возбудитель распространяется лимфогенно или гематогенно из очагов стрептококковой инфекции в организме.

Предрасполагающими факторами к развитию рожи считают:

• Фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническую венозную недостаточность, хроническую (приобретенная или врожденная) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзему и другие;

• Наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзилит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);

• Профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и другие;

• Хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

Необходимо подчеркнуть, что болезнь возникает лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность.

Инкубационный период при экзогенном заражении длится от нескольких часов до 3 -5 дней. У подавляющего большинства больных отмечают острое начало заболевания.

Симптомы интоксикации в начальном периоде возникают раньше местных проявлений на несколько часов – 1 -2 суток. Возникают головная боль, общая слабость, озноб, миалгия, тошнота и рвота (25 -30% больных). Уже в первые часы болезни пациенты отмечают повышение температуры до 38 – 40 ⁰С.

Разгар заболевания наступает через несколько часов – 1 -2 суток после появления первых признаков. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60 – 70%), лице (20 -30%)и верхних конечностях (4 – 7% больных), редко – лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов. У 70% больных рожей обнаруживают региональный лимфаденит (при всех формах болезни).

В последнее время чаще регистрируют геморрагические формы болезни: эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую.

При различной локализации болезни ее течение и прогноз имеют свои особенности. Нижние конечности – самая распространенная локализация рожи (60 – 75%). Для данной локализации наиболее типичны поражения лимфатической системы в виде лимфангитов, периаденитов; хронически рецидивирующее течение.

Рожу лица (20 - 30%) обычно наблюдают при первичной и повторной форме болезни. При ней относительно редко отмечают рецидивирующее течение. Нередко возникновению рожи лица предшествуют ангина, ОРЗ, обострение хронического синусита, отита, кариес.

Рожа верхних конечностей (5 – 7%), как правило, бывает на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы.

Одна из основных особенностей рожи как стрептококковой инфекции - тенденция к хронически рецидивирующему течению (25 – 35% случаев).

У 5 – 10% больных наблюдают местные осложнения: абсцессы, флегмоны, некроз кожи, пустулизацию булл, флебит, тромбофлебит, лимфангит, периаденит.

К общим осложнениям (0,1 – 0,5% больных) относят сепсис, ИТШ, острую сердечно-сосудистую недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии и другие. Летальность при роже составляет 0,1 – 0,5%.

К последствиям рожи относят стойкий лимфостаз (лимфедему) и собственно вторичную слоновость (фибредему).

Успешное противорецидивное лечение рожи (включая повторные курсы физиотерапии) значительно уменьшает лимфатический отек. При уже сформировавшейся вторичной слоновости (фибредема) эффективно лишь хирургическое лечение.

Диагноз рожи основан на характерной клинической картине: основное начало с выраженными симптомами интоксикации; преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице; развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом; развитие регионарного лимфаденита; отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

Дифференциальную диагностику при роже проводят с хирургическими, кожными, инфекционными и внутренними заболеваниями.

Лечение рожи включает в себя:

1. Этиотропную терапию :

Азитромицин – в первый день по 0,5 г, затем в течение 4 дней – по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней); Спирамицин – по 3 млн МЕ два раза в сутки; Рокситромицин – по 0,15 г два раза в день; Левофлоксацин – по 0,5 г (0,25 г) два раза в день; Цефаклор – по 0,5 г три раза в день. Курс лечения 7 – 10 дней.

В условиях стационара препарат выбора (при непереносимости) – бензилпенициллин в суточной дозе 6 млн ЕД внутримышечно в течение 10 дней.

Препараты резерва – цефалоспорины I поколения (цефазолин в суточной дозе 3 – 6 г и более внутримышечно в течение 10 дней и клиндамицин в суточной дозе 1,2 – 1,4 г и более внутримышечно). Эти препараты обычно назначают при тяжелом, осложненном течении рожи.

2. Патогенетическую терапию:

При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показан прием НПВС (диклофенак, индометацин) в течение 10 -15 дней. При тяжелом течении рожи проводят детоксикационную терапию (поливидон, декстран, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы) с добавлением 5 – 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60 – 90 мг преднизолона. Назначают сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства.

Местную терапию проводят при буллезных формах рожи путём вскрытия пузырей и наложения часто сменяемых марлевых салфеток, смоченных растворами антисептиков (фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:1000, димексида, диоксидина, октанисепта и др.).

Для более быстрой ликвидации остаточных явлений и предотвращения послед­ствий рожи применяют физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облу­чение, УВЧ, озокерит, парафин и др. Разрабатывают методы фито-, лазеро-

и магнитотерапии.

В ряде случаев больным рожей показано противорецидивное лечение после выписки из стационара. Для этого назначают инъекции бициллина-5 по 1,5 млн ЕД или ретарпена по 2,4 г внутримышечно с интервалами между инъекциями

3 недели. При часто рецидивирующей роже курс инъекций продолжают в течение 2 лет. Больным с остаточными явлениями и риском рецидива после выписки из стационара инъекции проводят в течение 3 – 6 месяцев. При сезонных рецидивах противорецидивное лечение начинают за месяц до их обычного времени наступления и проводят в течение 3 – 4 месяцев.

В данной теоретической части работы проанализированы современные аспекты распространенности рожи среди населения в связи с ее актуальностью, названы основные причины ее развития, принципы лечения и профилактики, изучен опыт отечественных исследователей.