4 Фармакологические методы обезболивания

Фармакологические препараты могут влиять на боль, действуя на различных уровнях нервной системы — рецепторном, проводни­ковом, на уровне заднего рога спинного мозга, ствола мозга, коры больших полушарий.

Все обезболивающие (анестезирующие) средства разделены на 3 большие группы (А В Авдей, И К Данусевич, 1976) —сред­ства общего, местного и комбинированного действия

Для общего обезболивания (общей анестезии) используются средства для ингаляционного (эфир, фторотан, закись азота, цик-лопропан) и неингаляционного наркоза (пропанидид, тиопентал натрия, натрий оксибутират, кетамин)

Издапна боль связывают с сознанием, нарушение которого должно сказываться и на ощущении боли Для этой цели широко используются ингаляционные и неингаляционные наркотические средства, влияющие на корковые и подкорковые центры Причем, на фоне выключения сознания и и ех видов чувствительности, исчезновения условных и безусловных рефлексов сохраняется дея­тельность жизненно важных центров, необходимая для сохранения жизни

Считают, что действие наркотиков в ЦНС так же, как и нейро

65

лептиков типа седуксена, обусловлено подавлением восходящей системы ретикулярной формации за счет изменения физико-хими­ческих свойств в цитоплазме клетки, а также угнетением межней­ронной (синаптической) передачи. При этом возникает функцио­нальная дезинтеграция центральной нервной системы, устраняется активирующее влияние ретикулярной формации на кору мозга и, таким образом, снижается уровень ноцицептивной афферентации.

К группе веществ общего обезболивания относятся также нар­котические и ненаркотические аналгетики, особенностью действия которых является уменьшение или устранение боли без выключе­ния сознания и угнетения других видов чувствительности. «Нар­котические» аналгетики группы морфина или его аналогов — мор­фин, фентанил, промедол, пентазоцин, налорфин — особенно широ­ко используются при сильных хронических болях. Однако сущест­венным недостатком является лекарственная зависимость от них, что ограничивает их применение (М. Д. Машковский, 1980; В. И. Жо-ров, 1984; Д. А. Харкевич, 1988). «Наркотические» аналгетики вызывают обезболивание за счет связи с опиатными рецепторами различных уровней ЦНС. Причем, морфин оказывает аналгетиче-ский эффект за счет связи с Мю- и каппа-опиатными рецепторами. Интересно, что морфинная и акупунктурная аналгезия сопровож­дается снижением содержанием ГАМК в ретикулярной формации и ядрах шва в 1,5 раза и примерно на такую величину повыша­ется содержание ГАМК в ЦСОВ (Ю. Е. Беляев, Ю. Н. Васильев, 1984).

Считают, что «наркотические» аналгетики усиливают нисходя­щие антиноцицептивные влияния и прямо угнетают синаптические образования спинного мозга на уровне пре- и постсинаптических образований, уменьшается интенсивность болевой импульсации в супраспинальные отделы мозга, за счет этого понижается болевой порог и подавляются эмоционально-поведенческие реакции на боле­вое воздействие. По данным В. И. Мамчур (1988), развитие нарко­тического сна (при введении кетамина, тиопентала натрия, окси-бутирата натрия, сочетаний типа диазепам — кетамин, дропери-дол — фентанил) обусловлено преимущественно адрен-, дофамин-, опиатергической и в меньшей мере серотонин-, ацетилхолин-, ГАМК-ергическими системами.

В последние годы большое внимание уделяется анестетикам (кетамину), оказывающим влияние на опиатные структуры ЦНС не только как экзогенный опиат, но и как средство для общей анестезии, стимулирующее антиноцицептивную систему организма через нейроэндокринные механизмы (В. М. Женило, 1988).

Исследования катехоламинов и их предшественников в тканях гипоталамуса, коры головного мозга и лимбических структур пока­зали, - что кетамин своими карбоксильными группами блокирует

66

группы тиолового фермента МАО, что сопровождается накоплением в синаптических образованиях мозга норадреналина (В. Г. Овсян­ников, В. М. Женило, А. Д. Беляевский, Г. А. Вилков, 1987). По­вышение концентрации НА в синаптической щели активирует пре­имущественно антиноцицептивную систему путем, вероятно, выде­ления из пресинаптических образований энкефалинов и эндорфи-нов (рис. 20).

Рис. 20. Схема механизма действия кетамина на ноцицептивную и антино­цицептивную системы

Ненаркотические аналгетики — это производные пиразолона (антипирин, амидопирин, анальгин, бутадион), салициловой кисло­ты (салициловая кислота, ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия, салициламид, метилсалицилат), индола (индометацин), цинхоновой кислоты (цинкофен), анилина (феноцитин, парацета­мол). Все они обладают аналгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием, хотя установлено, что аналге-зирующий эффект более характерен для производных пиразолона, а жаропонижающий — для салициловой кислоты. Противовоспа­лительные средства, влияя на различные звенья патогенеза и умень­шая воспаление, нивелируют боль и, таким образом, влияют на боль опосредованно, т. е. налицо их периферический эффект. Та­кой аналгетической активностью обладают противовоспалительные средства нестероидного строения (ацетилсалициловая кислота, бу­тадион, индометацин, ибупрофен, вольтарен, нопроксен, кетопрофен и другие).

Показано, что аналгетический эффект ацетилсалициловой кисло­ты и других нестероидных противовоспалительных средств объясня-

67

ется блокадой фермента циклооксигеназы и синтеза простагланди-нов и антибрадикининовой активности (рис. 21).

Рис 21 Механизм аналгетического действия ацетилсалициловой кис­лоты (Д А Харкевич, 1988)

Одновременно снижается проницаемость мембран сосудов, что уменьшает роль механического фактора боли. Учитывая воз­можную блокаду синтеза простагландинов при воспалении в ЦНС, не исключают и центральное действие ненаркотических аналгети-ков (Г. П. Благоразумова с соавт., 1987).

По мнению П. В. Авдей, И. К. Данусевич (1976), аналгезирую-щее действие наиболее характерно для анальгина и амидопирина и оно резко усиливается в комбинации с барбитуратами, кодеином, салицилатом. Кроме того механизм действия ненаркотических анал-гетиков связан с угнетением подкоркового центра в области тала-муса, в месте переключения на 3 нейрон, а также, как уже говори­лось, с их противовоспалительным эффектом (уменьшением прони­цаемости клеток, сосудов, образования медиаторов, особенно про­стагландинов) .

Ненаркотические аналгетики эффективны только при невралги­ческих, мышечных, суставных, зубных, головных болях и не оказы­вают влияния на боль при травме, ожоге, заболеваниях внутрен­них органов.

68

Средства местного обезболивания (местной анестезии) вре­менно устраняют боль за счет местного действия, не нарушая со­знания и мышления. Они обладают способностью понижать возбуди­мость афферентных нервных окончаний и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. К местным анестетикам относится анестезин, новокаин, бентаин, ксикаин (лидокаин), тримекаин, пиромикаин, липовокаин, совкаин. Все они подавляют способность генерировать потенциал действия, угнетают ионную проницаемость, тормозят аксональный транспорт белков (Н. А. Мохорт, 1986). На уровне синапса местные анестетики тормозят транспорт нейро-медиаторов и натрия через мембраны синаптосом и обратный за­хват норадреналина и холина синаптосомами.

По другим данным (П. В. Авдей, И. К. Данусевич, 1976), местные анестетики вызывают обратимую денатурацию белков, на­рушают окислительно-восстановительные процессы в цикле Кребса, тормозят образование медиаторов ацетилхолина и норадреналина. Кроме того, такие местные анестетики, как дикаин и кокаин явля­ются антагонистами алгогенов типа гистамина и серотонина. При анализе действия местных анестетиков обнаружено выключение в первую очередь болевой, а затем тактильной, температурной, вку­совой и обонятельной чувствительности. Местные анестетики разру­шаются путем гидролиза, часть инактивируется в печени, и только некоторые выделяются в неизменном виде. Выделяют поверхност­ную, или терминальную, инфильтрационную, проводниковую спин-но-мозговую местную анестезию. Все они представлены на рис. 22.

К средствам комбинированного действия относятся нейролеп-тики (транквилизаторы, анксиолитики. М- и Н-холинолитики, анти-гистаминные препараты, антидепрессанты), противосудорожные средства.

В связи с тем что боль является сложным психофизиологиче­ским феноменом, для которого характерны психоэмоциональные изменения, торможение их такими психотропными средствами, как транквилизаторы бензодиазипинового ряда, антидепрессанты в до­зах, не вызывающих атаксию и миерелаксацию, проявляется в не­специфическом болеутоляющем действии. Это связано с торможе­нием эмоций у больных, уменьшением эмоциональной напряжен­ности, особенно в период ожидания боли, изменением психологи­ческого отношений к ней. Кроме того, под влиянием антидепрессан-тов изменяется уровень серотонина, он потенцирует аналгетическое действие эндорфинов (О. М. АгпоП, \У. О. Еуап§, 1985).

Поданным (Ф. Пассарелли, 1986), усиливается функциональное состояние НА-ергической системы с увеличением концентрации нор­адреналина в синаптической щели вследствие блокады его обрат­ного захвата.

Антигистаминные препараты вызывают блокаду гистаминовых

69

Рис. 22. Виды м1\ ной анестезии (Л В Авдей, И К. Данусевич, 1976)

рецепторов или, разрушая гистамин, уменьшают или полностью пре­кращают его алгогенное действие. Учитывая важнейшую роль стрес­са в формировании боли, необходимо использовать для его нивели­рования антидепрессанты.

Аналгетическим эффектом обладает и клофелин, что связано с резким гипотензивным действием.

Наконец, для лечения болевых синдромов центрального проис­хождения используют противосудорожные средства — тегритон, финлепсин (тегритол), диазепам, которые подавляют гиперреактив-ность болевой системы. Однако, по мнению Г. Н. Крыжановского (1980), не все центральные болевые синдромы подавляются противо-судорожными средствами, что определяется характером подавлен­ного торможения. Так, тегритол и седуксен малоэффективны при нарушении ГАМК-эргического торможения. Тормозные медиаторы и судорожные средства используются как центральные аналгетики.

5. Нейрохирургическое обезболивание, схема которого представ­лена на рис. 23 и 24, заключается в прекращении передачи боле­вой информации или стимуляции нисходящих аналгетических влия­ний через вживленные электроды в область центрального серого околоводопроводного вещества и ядер шва.

Например, при фантомных болях нейрохирурги практикуют стереотоксические операции по разрушению таламических ядер зад­него вентрального, дорзомедиального, срединного центра (Н. Н. Бех­терева с соавт., 1977; В. М. Смирнов с соавт., 1980), а также разрыв болевой системы на уровне других участков 1—111 нейро­нов (А. П. Ромаданов, В. С. Михайловский, 1980). Это шейно-грудная спинно-таламическая хордотомия, перидуральная анестезия

70

Рис. 23 Нейрохирургиче­ские вмешательства, применяе­мые для облегчения боли:

1 — гиперэктомия, 2 — пре-фронтальная лоботомия, 3 — таламотомия, 4 — мезэнцефаль-ная трактотомия, 5 — гипофиз-эктомия, 6 — перерезка кореш­ков V черепного нерва, 7—пере­резка IX черепного нерва, 8— бульбарная трактотомия, 9—три-геминальная трактотомия, 10— цервикальная хордотомия, 11 — торакальная хордотомия, 12 — симпатэктомия, 13 — миелото-мия, 14 — перерезка тракта Лис сауэра, 15—перерезка заднего корешка, 16 — перерезка нерва (по Р Мельзак, 1981)

(введение анестетиков в перидуральный канал), химический невро-лиз (некроз нервных волокон под влиянием спирта, фенола, вво­димых в перидуральное пространство (Г. В. Гуляев, 1980), фрон­тальная лейкотомия, алкоголизация гипофиза. Такого рода нейро­хирургические вмешательства врачи вынуждены применять у боль­ных с нестерпимыми, хроническими болями, а при их неэффектив­ности рекомендуют производить таламотомию, таламокортикальную трактотомию, кортикоэктомию (Б. В. Петровский, 1980; А. П. Рома­данов, В. С. Михайловский, 1986). К сожалению, не всегда возмож­но дать теоретическое обоснование наблюдаемого облегчения боли

71

Рис 24 Схематическое изображение поперечного среза спинного мозга и близлежащих симпатических ганглиев Отмечены места некоторых нейрохи рургических вмешательств, применяемых для снятия боли а невротомия б симпатэктомия, в—ризотомия, г хордотомия (Р Мельзак, 1981)

в клинике после нейрохирургических вмешательств, особенно в области зрительного бугра По данным Н Я Васина и Н П Гро-ховского (1980), стереотоксическая таламотомия (деструкция зад него вентрального ядерного комплекса таламуса, которая выклю­чает восходящую афферентацию по спинно-таламическому тракту) значительно уменьшает фантомные боли И все же опыт нейрохи­рургов (Н Я Васин, 1983, С А Ра§п1, 1984) показывает, что раз­рушение одной какой-либо проводниковой или ядерной структуры, как правило, не гарантирует от возобновления болей и дает кратко­временный эффект

72

Тем не менее, анализируя недостатки в обезболивании, Б В Пет­ровский (1980) указывает на редкое использование нейрохирурги­ческих методов коррекции боли, особенно у больных с нестерпи­мыми болями, типа антеролатеральной хордотомии, спинальной ко-миссуротомии, фронтальной лейкотомии, алкоголизации гипофиза, операций невролиза Наиболее часто врач встречается с хрониче­ской болью при раке, особенно у инкурабельных больных. По­этому всемирная организация здравоохранения (1986) рекомен­дует следующую систему лечения боли при раке, схему которой мы

ппивппим нижр (г1ис~ 9Р^

Литература

1. Авдей Л. В., Данусевич И. К. Фармакотерапия и профилактика боли. Минск, 1976. 191 с.

2. Андреев Б. В. ГАМК-ергические механизмы в деятельности антиноцицеп-тивных систем мозга//Нейрофармакологическая регуляция болевой чувстви­тельности. Л„ 1984. С. 89—97.

3. Анохин П. К., Орлов И. В., Ерохина Л. Г. Боль//БМЭ. 3-е изд. Т. 3. 1976. С. 294—298.

4. Беляев Д. Г. Вопросы клинической альгозиметрии и аналгозиметрии// Анестезиология и реаниматология. 1986. № 2. С. 63—69.

5. Беляев Д. Г. Клиника и лечение острого и хронического болевых синдро­мов у больных злокачественными опухолями основных локализаций: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1987. 33 с.

6. Беляев Ю. Е., Васильев Ю. Н. Изменение системы ГАМК в различ­ных структурах мозга под влиянием морфина и акупунктуры//Нейрофарма-кологическая регуляция болевой чувствительности. Л., 1984. С. 97—101.

7. Бизяев А. Ф., Шугайлов И. А., Коваль Л. А., Иванов С. Ю. Раз­работка способа определения порогов болевой чувствительности//Теория и практика рефлексотерапии. Кишинев, 1981. С. 33—34.

8. Б р а г и н Е. О. Избирательные и динамические механизмы нейрохимической регуляции болевой чувствительности: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1985. 38 с.

9. Брагин Е. О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствитель-ности//Успехи физиологических наук. 1985. № 1. С. 27—42.

10. Благоразумова Г. П., Бокин В. Д., Красик О. В., Рыкунов М. А., Тюрин С. Ю. Значение различных структур нервной системы в подавлении ноцицептивной афферентации при лечении неврогенных болевых синдромов// Функциональная нейрохирургия. Л., 1987. С. 51—55.

11. Васильев Ю. Н. Нейрофизиологические и нейрофармакологические ме­ханизмы реализации акупунктурной аналгезии//Нейрофармакологические ас­пекты боли. Л., 1982. С. 41—61.

12. Васин Н. Я., Гроховский Н. П. Стереотоксическая таламотомия при фантомном болевом синдроме//Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1980. № 5. С. 16—23.

13. Васильев Ю. Н., Игнатов Ю. Д., Кочан А. Г., Богданов Н. Н. Аналгетический эффект акупунктуры у крыс в свободном поведении и его изме­нение под влиянием морфина и налаксона//Бюлл. экспер. биол. и мед. 1979. № 11. С. 566—569.

14. Васин Н. Я. Стереотоксическая хирургия боли//Материалы III Всесоюзного съезда нейрохирургов. М., 1983. С. 107—112.

15. Вальдман А. В. Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы ее антиноцицептивной регуляции//Вестн. АМН СССР. 1980. № 9. С. 11—17.

16. Вальдман А. В. Нервная система и гомеостаз//Гомеостаз/Под ред. П. Д. Горизонтова. М., 1976. С. 24—59.

17. Вальдман А. В. Нейрофармакология наркотических аналгетиков. Л., 1972.

18. Вальдман А. В., Игнатов Ю. Д. Центральные механизмы боли. Л., 1976. 191 с.

19. Галустян Э. Г. Метаболические аспекты регуляции боли//Нейрофармако-логические аспекты боли. Л., 1982. С. 81—95.

20. Гель б Г., 3 и гель П. М. Обезболивание без лекарств. Минск, 1986. 156 с.

21. Генераторные механизмы центральных болевых синдромов и обезболивания// Тез. докл. научн. сессии ОМБН АМН СССР. М., 1979. С. 22—24.

22. Голанов Е. В. Изучение роли дорсомедиального гипоталамуса в механиз­мах стимуляционной и электроакупунктурной аналгезии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1979. 27 с.

74

23. Головченко Ю. И., Кулаков А. В. Применение аналгезии и чрескож-

ной электростимуляции при лечении болевых синдромов//Врачебное дело. 1986. № 7. С. 92—95.

24. Гуляев Г. В. Проблемы борьбы с хронической болью//Вестн. АМН СССР. 1980. № 9. С. 67—70.

25. Димитриади Н. А. Доклиническое и клиническое изучение фармакодина-мики аналгетиков при стрессе. Проблемы клинической фармакологии//Сб. научн. трудов. Ростов н/Д, 1981. С. 38—40.

26. Дмитриев А. В. Вегетативные реакции ноцицептивного генеза и некоторые механизмы их формирования//Нейрофармакологические аспекты боли. Л., 1982. С. 108—127.

27. Дуринян Р. А. Корковые механизмы модуляции болевого ощущения// Успехи физиологических наук. 1980. Т. 11. № 1. С. 3—18.

28. Д у р и н я н Р. А. Физиологические основы боли и рефлекторного обезболи-вания//Вестн. АМН СССР. 1981. № 9. С. 38—44.

29. Еремина С. А., Кондрух Т. В., Морозова Р. Ф., Рогачева Е. А. О механизмах первичного ответа надпочечников собак на болевой стресс// Бюлл. экспер. биол. и мед. 1979. № 7. С. 18—20.

30. Еремина С. А., Белякова Е. И. Фазы первичной реакции симпато-адре-наловой системы на стресс//Бюлл. экспер. биол. и мед. 1987. № 8. С. 155— 157.

31. Ж о ров В. И. Болеутоление у инкурабельных онкологических больных с по­стоянным болевым сипдромом//Сов. мед. 1984. № 11. С. 105—108.

32. Ж о ров И. С., Ж о ров В. И. Борьба с болью. Болеутоление//Сов. мед. 1984. № 10. С. 49—52.

33. Женило В. М. Влияние катехоламинового наркоза на системную гемоди-намику у взрослых и детей: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. Харьков, 1988. 22 с.

34. Женило В. М., Беляевский А. Д., Овсянников В. Г., Вилков Г. А:

Влияние унитиола на течение катехоламиновой анестезии//Тез. докл. 2-й науч-но-практ. конф. Ростов н/Д, 1987. С. 17—18.

35. Зайцев А. А. Фармакологический анализ опиоид- и адренергических меха­низмов регуляции гемодинамических ноцицептивных реакций//Нсйрофарма-кологическая регуляция болевой чувствительности. Л., 1984. С. 9—34.

36. Зайцев А. А. Фармакологическая регуляция вегетативных реакций, вызван­ных ноцицептивным воздействием//Нейрофармакологические аспекты боли. Л., 1982. С. 108—127.

37. 3 вкусов В. В., Б у лае в В. М. Новый класс антагонистов наркотических аналгетиков//Вестн. АМН СССР. 1980. № 9. С. 48—52.

38. Зозуля А. А., Пшеничкин С. В., Шурин М. Р. Иммуномодулирующие свойства опиоидных пептидов//Итоги науки и техники. Раздел «Иммуноло­гия». М., 1988. Т. 26. С. 168—173.

39. Игнатов Ю. Д. Актуальные проблемы нейрофармакологической регуляции боли//Нейрофармакологические аспекты боли. Л., 1982. С. 7—18.

40. Игнатов Ю. Д. Гетерогенность опиатных рецепторов мозга и свойства их лигандов//Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности. Л., 1984. С. 9—34.

41. Игнатов Ю. Д. Теоретические и прикладные аспекты боли//Эксперимен-тальные и клинические формы болеутоляющих веществ. Л., 1986. С. 14—17.

42. Игнатов Ю. Д., Андреев Б. В. ГАМК-ергические механизмы регуляции болевой чувствительности//Нейрофармакологические аспекты боли. Л., 1982. С. 61—81.

43. Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., Богданов Е. Г. Роль опиатных пеп-тидов в регуляции ноцицептивных гемодинамических реакций: Материалы сим­позиума «Физиология пептидов». Л., 1988. С. 80—81.

44. К а г р а м а н о в К. М. Системность в механизмах объединения и блокады компонентов болевой реакции//Вестн. АМН СССР. 1980. № 9. С. 23—26. 75

45 КалюжныиЛ В Системные механизмы ооли//0сновы физиологии ф^нк циональных систем М 1983 С 226 24^

46 КалюжныиЛ В Физиологические механизмы регу 1яции болевой чувс1ви тельности М 1984 211 с

47 Калюжный Л В Го1анов Е В Центральные механизмы контр01Я болевой чувствительности//Успехи физиол наук 1980 № 3 С 85 115

48 Кассиль Г Н Наука о боти М 1969 У 4 с

49 КияткинЕ А Буров Ю В Нейрофизиология и неирохимия центрачь ных процессов связанных с бочью и аналгезиеи//Иэв АМН СССР Серия биол наук 1987 № 1 С 119 134

50 Коваленко В С Болеуто1яющии эффект ана1гетиков при хроническом введении//Неирофармакологическая регуляция болевой чувствительности П 1984 С 162—168

51 Корда М Д КонкачА БиджихГ Роль рецепторов I АМК в состоя нии тревожности//М.о1екулярные основы действия психотропных средств М 1986 С 33—41

52 Кравцов В В Влияние длительного (хронического) ноцицептивного раз дражения на морфологический состав и некоторые химические и физико хими ческие свойства крови Автореф дис канд мед наук Благовещенск 1961 24 с

53 Крыжановскии Г Н Детерминантные структуры в патологии нервной системы М 1980

54 Крыжановскии Г Н Графова В Н Данилова Е 3 Игонь кинаС Н Сахарова О П Болевой синдром спинального происхожде ния//Бюлл экспер биол и мед 1973 № Ч С 31 35

55 Крыжановскии Г Н Генераторные механизмы центра чьных ботевых синдромов и обезболивания//Вестн АМН СССР 1980 № 9 С 33 37

56 Крыжановскии Г Н Г рафова В Н Даничова Е 3 И г о н ь к и на С Н Исследование болевого синдрома спина 1ьнпю происхождения (к концепции генераторного механизма болевого синдрома)//Бюлт экспер биол и мед 1974 № 7 С 15 20

57 Кузин М И Лимош Э Электрический ток и обезболивание//Наука и человечество М 1985 С 51—57

58 Кулиева 3 Т Аналгетическое гипотензивное и кардиотоническое действие эфирного масла чебреца произрастающего в Азербаиджане//Вестн АМН СССР 1980 № 9 С 61 63

59 КуршевВ А Методологическая оценка проявлении и этиопатогенеза хро нических болевых синдромов (к разграничению и соотношению органического и функционального)//Хронические болевые синдромы Боль болезнь Волго град 1984 С 7 17

60 Куршев В А Основные принципы терапии болевых синдромов//Хрониче ские болевые синдромы Боль болезнь Волгоград 1984 С 44 50

61 КуршевВ А блинове И Санин А Ф ДеларюВ В Комплекс ныи подход к болевым синдромам//Хронические бочевые синдромы Боль — болезнь Волгоград 1984 С 39 41

62 ЛиманскииЮ П Нейрофизиологические механизмы боли//Физио1 журн СССР им И М Сеченова 1980 Т 23 № 2 С 235 244

63 Лиманскии Ю П Теории боли прошлое и настоящее//Физиол журн 1985 Т 31 № 3 С 337—345

64 ЛиманскииЮ П Физиология бочи Киев 1986 93с

65 Макарова Е П Андреев Б В Влияние дательного ноцицептивного раздражения на эмоционально соматический статус животных и обмен гамма аминомасляной кислоты в мозге//Неирофармакологическая регуляция болевой чувствительности Л 1984 С 80—89

66 Мамчур В И Участие нейромедиаторных систем в развитии феноменоло гических признаков общего обезболивания//Материа1Ы V республиканского

76

съезда анестезиологов реаниматологов Ворошиловград 1988 С 81 83 ()7 Машковскии М В Современные аналютики и эндогенные механизмы

боли и обезболивания//Вестн АМН СССР 1980 № 9 С 52 57 ь& МельзакР Загадка боли М 1981 231 с Ь9 МихеевВ В Ботевои синдром//Сов мед 1972 № 8 С 72 74 70 Михеев В В Мельничук П В Нервные болезни М 1981 529 с ⁷! Морозова А С Роль эндогенных болеутоляющих систем в толерантности

к морфину//Неирофармакологическая регуляция болевой чувствительности

П 1984 С 150 162 /2 VI о х о р т Н А Молекулярные механизмы действия местных анестетиков//

Анестез и реанимат 1986 Я' 2 С 59 62 /З Орлов В И Клинико эксперимента1ьное обоснование диагностики и неме

дикаментознои терапии некоторых форм невынашивания беременности Авто

реф дис д ра мед наук Ростов н/Д 1987 ЗЬ с /4 Орлов В И Овсянников В Г Компенсаторно защитная перестройка

гемодинамики матки в процессе беременности ее оценка в разработке рацио

нальных состоянии плода//Диагностика и теория гипоксических состояний у

плодов новорожденных и детей раннего возраста Сб научн тр М 1983

С 10 17

75 ОрчовВ И ПорошенкоА Б ОвсянниковВ Г Латеральная реф юксотерапия угрожающих состоянии гсмодинамическои функциональной си стемы «мать плод»//Гез докл 1 и обл научно практ конф «Современ проблемы рефлекторной диагностики» Ростов н/Д 1984 С 134—136

76 ПассареллиД СкоттидеКароли ЛонгоВ Г Механизмы дей ствия ангидепрессантов Конический опыт как руководство для эксперимен тального исследования//Молекулярные основы действия психотропных средств VI 1986 С 17 21

77 ПанинА А КарелинА А Опиагные рецепторы эндорфины и их анта

гонисты//Анестез и реанимат 1984 № 3 С 52 61 78ПерсианниковЛС КаструбинЭМ РасстригинНН Электро

аналгезия в акушерсгве и гинекологии М 1978 320 с

79 Персианинов Л С Расстригин Н Н Электроаналгезия как лечеб ныи и обезболивающий фактор//Вестн АМН СССР 1980 №> 9 С 57 61

80 ПетровскииБ В БунатянА А ЦыбулякВ Н Состояния и пер снективы течения болевого синдрома//Вестн АМН СССР 1980 Х° 9 С 3—7

81 РешетнякВ К Кукушкин М П Изменение болевой чувствительности после удаления соматосенсорных областей коры головного мозга кошек// Бюлл экспер биол и мед 1986 102 № 12 С 645—647

82 РомадановА П Михайловский В С Хирургические методы борьбы с болью//Вестн АМН СССР 1980 № 9 С 63 66

83 РоитрубБ А ЛиманскииЮ П ЗютинР С Ильин В Н Ме тодо-югические аспекты проблемы неирогуморальнои регуляции и их значение для познания механизмов боли//физиол журн 1984 Т 30 № 4 С 385 391

84 РудикВ П Новокаиновые и лидокаиновые блокады при болях вегетатив ного генеза//Эксперим хирург и анестез 1970 Я» 6 С 68 70

85 СангаилоА К Психофармакотогия и лечение нервных и психических за болевании Л 1964 С 36 38

86 СливкоС Ф МилоноваН П Влияние женских половых гормонов на болевую чувствительность и болеутоляющий эффект аналгетиков Республи канскии межведомственный сборник «Фармакология и токсикология» Киев 1987 С 63 66

87 Смирнов В М ИлюхинаВ А ШандуринаА Н Клинико физио логический анализ церебральных механизмов фантомно болевого синдрома и принципов его лечения методом электрических воздеисгвии на глубокие образо вания мозга//Вестн АМН СССР 1980 № 9 С 70—75

88 СмолинЛ Н Передача ноцицептивнои информации по спинно цервико та

77

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

ламическому компоненту лем «исковой системы//Бюлл экспер биол и мед 1981 №9 С 273—275

СтаробинецМ X, Волкова Л Д Боль нейрофизиологический и кли нические аспекты//Журн невропатологии и психиатрии им С С Корсакова 1980 Т 80 Вып 4 С 607—618

Судаков К В Церебральные механизмы боли и обезболивания//Вестн АМН СССР 1980 № 9 С 17—22

Тончибашев М А Аналгезиновая анестезия как максимально безопас ный метод общего обезболивания//Вестн АМН СССР 1980 № 9 С 11 17 Углов Ф Г, Копылов В А Боль как стимулятор защитных и репара тивных процессов//Вестн хирургии им Г И Грекова 1985 Т 134 № 6 С 17—22

ФранкштейнС И.Сергеева Л Н К механизму протопатического ха рактера висцеральных болей//Бюлл экспер биол и мед 1985 № 12 С 668 670

Ферри С, Канделетти С, Ковуччини Е, Ромуальди Г Снампи нато С Сперони Е Изучение структур аналогов опиоидных пептидов динорфинов Воздействие на ноцицептивную трансмиссию, регуляция содер жания динорфинов в гипофизе//Мол основы действия психотропных средств М, 1986 С 112—120

ХаркевичД А Фармакология М, 1988 549с Х а р д и И Врач, сестра, больной Психология работы с больными Буда пешт 1988 С 129—157

ХаютинВ М Исследования нейрофизиологических основ боли некоторые ИТОГИ//ФИЗИОЛ журн 1987 Т 73 № 2 С 211 222 ХаютинВ М Механизмы ноцицепции и антиноцицептивная система ром бовидного мозга//Вестн АМН СССР 1980 № 9 С 26—33 Чебаевская И П, Лебедев В А Некоторые современные концепции лимбической системы мозга в клиническом аспекте//Функциональная нейро хирургия Л , 1987 С 87 90

Циммерман М Соматовисцеральная чувствительность Обработка инфор мации в центральной нервной системе/ Физиология человека/Под ред Р Ф Шмидт, И Г Севе (пер с англ ) Т 2 Ч, 1985 С 29—53 Шмидт Р Соматовисцеральная чувствительность виды кожной чувствитель ности, проприоцепция, боль//физиология человека/Под ред Р Ф Шмидт, Г Севе (пер с англ ) Т 2 М , 1985 С 54—89 Шток В Н Головная боль М, 1988 302 с ШугайловИ А Метод комплексной оценки болевой реакции//Анестез и реанимат 1985 № 1 С 47—51

Щедренок В В Итоги и перспективы изучения проблемы комплексного лечения нейрогенных болевых синдромов//Функциональная нейрохирургия Л , 1987 С 36-50

Ярош А К Роль холин и адренергических механизмов в регуляции боле вой чувствительности животных в динамике постоперационного эмоциональ но болевого состояния//Фармакология и токсикология Республ межведомств сборник Киев, 1987 С 63 66

АгопоНО М Е\уап5\У О РЬагтасо1о@1са1 Мапа@;етеп1 оГ СЬготс Рат//Еуа1иа1юп апс1 Тгеагтеп! о{ СЬгогпс Рат игЬоп 5сЬ\уаг2епЬеге 1985 Р 435 449

ВеЬЬепат М РЬу51о1о@у оГ рат РгасЬса! тапа^етеп! о? Раш//Уеаг Воок тесЬса! риЬЬзЬегв те СЬюа^о Ьопаоп 1986 Р 61 76 В о те а Л Л 1п1гоаис1юп 1трог1апсе оГ 1Ье РгоЬ1ет//Еуа1иа1юп апс1 Тге аЧпеп! о{ Спгошс Раш игЬап §сЬ»аггепЬег@ ВаНшюге — МишсЬ 1985 Во^зЬегО А №1е оп 1Ье 0151|пс1юп Ье1\уееп Р1Г81 апс1 Зесопс) Раш// Апа1огтпса1 РЬу8ю1о§1са1 апс1 Рпагтасо1о§1са1 аврес18 о? Тп^егтпа! Раш Ехрег1а Ме^са Ат51егаат ОхГогс! — РппсеЮп 1982 Р 3 6 С1а581?1са11оп оГ СЬгогпс Раш ОевспрЬопв о! СЬготс эупйготеэ апс1 йеП 78

п1{юп8 оГ рат 1егт5 ргерагес! Ьу 1Ье 1п1егпа1юпа1 А58ос1а1юп 1о 1Ье 81иау оЕ Раш 5иЬсотт1Нее о( Тахопоту//Еа11ог Наго1а Мегвкеу О М 5ирр1 3 1986 Раш ТЬе Лоигпа! о1 1Ье 1п1егпа1юпа1 Аэвооа^оп Юг 1Ье 51и(1у Рат Ьопс1оп Оп1агю Сапааа Р 226

111 ЬоЬ Н Н Тзепе I. Е \Уе1 Е НС Н р ЕпаогрЬт 18 а ро1еп1. апа1 ееПс аееп1//Ргос Ма1 Асас! 5с1 Ц5А 1976 Уо1 73 Р 2895—2898

112 Ьогепг К V Асирипс1иге А Меиготоаи1а(юп ТесЬш^ие {ог Раш Соп1го1 Еуа1иа1юп апс1 Тгеа1теп1 о? СЬгот Раш игЬап ЗсЬ^аггепЬег^ 1985 Р 539— 547

113 ЬогиэЕазаепа ТЬе Мапа@етеп1 оГ Раш Оги@в 1986 Уо1 32 8ирр1 4 Р 1 7

114 Ме1гаскК \Уа11 Р О Раш тесЬагнзт а Меда ТЬеогу//Зсюпсе 1965 Уо1 150 Р 971

115 Ме1гаск К 51о11ег ХУ А ^уш^оипе ^ К Е{{ес1 о[ (118сге1е Ьгаш1ет [езюпз т са^э оп регсерсюп о{ Nох1оп8 511ти1а1юп//Л МеигорЬ! 5ю1 1958 Уо1 21 Р 353 367

116 Ма1Ьап Р \У ТЬе @а1е соп1го1 1Ьеогу о{ рат А сп11са1 геу1е№//Вгат 1976 Уо1 99 Р 123 158

117 РагаоаЕ Раш апс1 Йергеээюп 1Ьеоге11са1 Ьа518 о{ а педа раш 1Ьегару// 5есопс1 ^ог1(1 Сопвгевэ оГ Раш ^азЬш^оп 1978 Р 288

118 Ра§п1 С А Ко1е о{ Nеи^05иг@егу т Сапсег Раш Кеауа1иа1юп о{ о1с1 Ме4 ЬоДь апй Nе^V Тгепс18//Кесеп1 Аоуапсев ш 1Ье Мапа^етеп! о! Раш Кауеп Ргевв Nе^V Уогк 1984 Р 603 629

119 Рг11Ьу1 Ка] Р Ваэю Еипс1юп5 апс1 Огеап12а1юп о{ 1Ье Меигоиэ §уэ1ет РгасЬса! тапа@етеп1 о? Раш СЬюа^о Ьопаоп 1986 Р 47—60

120 Мас1е\у1С2 К Ваггу В §апс1ге» РЬу$ю1о§у о1 Рат//1п Воок Еуа1иа Поп апс1 Тгеа1теп1 о{ СЬгопю Раш игЬап 5сЬу/аггепЬег§ Ва111то1е — МипсЬ 1985 Р 17 33

121 КеупоЫзО V Зиг^егу т 1Ье га1 оигше е1ес1пса1 апа1@е5|а тйисес! Ьу {оса1 Ьгат 511ти1а1юп//5с1епсе 1—69 Уо1 164 Р 444 445

122 5со11 I НивЮзэопЕ Раш 1976 Уо1 1, 2 Р 175 184

123 §1си1егу Р Рег5151еп1: поп ог^апю соп1го1 рат НеаДасЬе апс1 сеп1га1 ра па1ее51а//Рег5181еп1 раш тоаегп те1Ьос1 о{ 1геа1теп1 Уо1 3/Ес1 5 Ь1р1оп V М11е5 Ьопс1оп Асайетю Ргеэз 1981 Р 119—141

124 ЗупауаК I- апй СЬартапС К Меавигетеп! о? С111са1 Раш А Ке

У1е\у апс1 1п1е@га1юп о! КевеагсЬ Рт (1т§5 АДуапсез т Раш КезеагсЬ апс1

ТЬеогу Уо1ит 7 Кесеп! АДуапсес! т 1Ье Мапа^етеп! о? Раш, Кауеп Ргезэ

Ме» Уогк 1984 Р 71 101 125ТегтапО V/ Ьеу151 \У ЬюЬеэкта! С Епс1оеепоэ18 Раш 1пЬ1

Ь11огу 5иЬ51га1ез апс1 МесЬатвтэ Кесеп! Ас1уапсе& т 1Ье Мапа^етеп! о{

Раш 1984 Р 43 56

126 Тоас! Е М Раш НйЮпса! РегаресПуез Еуа1иаЧоп апс1 Тгеа1теп1 о? СЬго гис Раш//игЬап 5сЬ\уаг2епЬег@ Ва111тоге — МигисЬ 1985 Р 1—16

127 Тепеп 8 5 Ап1о^оп15т о{ 1Ье апа1@еэ15 е{?ес1 о{ тогрЬше апс1 о1Ьег Йги^э Ьу р сЫого рЬепу1а]апте а зего1опт аер1е1ог//РЬусЬорЬагтасо1 1968 Уо1 12 Nо 3 Р 278 285

128 \Уа11 Р О Оп 1Ье ге1агюп о{ Ш]игу 1о рат//ТЬе ЛоЬп 3 Вошса 1ес1иге Раш 1979 Уо1 6 Ыо б Р 253—264

129 XV 11115 \У О ТЬе Раш 5уз1ет ТЬе пеига! Ваэ15 о{ МосюерЬуе Тгапэпп 5юп ш 1Ье Матта11ап Nе^Vои8 5уь1ет//Каг@ег § Каг@ег Ваве! МипсЬеп Рапа Ьопс1оп Меад/ Уогк Токуо §ус1пеу 1985 Р 346

130 УаквЬТ Ь МюеуусЬР Е Е1с1еК Р ОоУ Н \У 5рша1 Nеиго 1гап5т1551оп Зуэтет А5вос1а1е(1 №11Ь Ас11У11у т 1Ье Ко51га1 Тгапэгтэвюп 5у 51ет Ьу Раш еуокш§ 511ти11 Р 27—42

131 УакзЬТ Ь НодаеЛ К Наг1у0 3 РЬагтасо1оеу оГ эрта! Раш Моаи 1а1огу 5у51ет5//Кесеп1 АДуапсев т 1Ье Мапа^етеп! о{ Раш 1984 Кауеп Ргеээ Nе^V Уогк Р ^7 70

79