Лечение АГ:

• при гипердинамическом варианте АГ (повышенное СистАД сочетается с высокой ЧСС), который встречается в 80 % случаев – per os атенолол (начальная доза 25-50 мг), с назначением нифедипина по 10 мг три раза в сутки со 2 суток начала терапии атенололом; лучше использовать небилет 2,5-5 мг 1 р/сут. как препарат монотерапиии, особенно при сочетании АГ с протеинурией.

• при нормодинамическом варианте АГ (пропорциональное повышение СистАД и ДАД, нормальная ЧСС) – совместное применение допегида (250-500 мг 4 р/сут) с нифедипином (10 мг 3р/сут) per os.

3. Стабилизация поврежденного эндотелия:

• витамины С – 5% 5-10 мл/сутки в/в и витамин Е – 30% 1мл/сутки п/к, небилет 1,25 – 2,5 мг/сут per os. (наряду с -блокирующим действием обладает мощным протективным эффектом на эндотелий сосудов).

4. Коррекции реологических нарушений крови:

• курантил по 25 мг 3 р/сут. per os.

5. Инфузионная терапия в минимальном объеме, коррекция водно-электролитного обмена (ВЭО) - энтеральным введением жидкости и препаратов калия (панангин, оротат калия).

2. Терапия нефропатии II; III (к базисной терапии нефропатии I добавляется):

1. Лечебно-охранительный режим:

   • возможно усиление седации с назначением «малых» транквилизаторов (реланиум, седуксен).

2. Лечение АГ проводится в/в введением 25% сернокислой магнезии (5-6 грамм нагрузочная доза с последующим постоянным введением от 1 до 3 г/час инфузоматом):

• гипертензию начинают купировать нифедипином по10 мг под язык, с 20 минутным перерывом до 30 мг;

• введение папаверина 2 мл 2% в 20 мл физраствора со скоростью 2 мл/час (под контролем АД) инфузоматом;

• при недостаточном эффекте:

1. Клофелин до 500 мкг/сутки – в/в;

2. Обзидан (обладает родостимулирующим эффектом) до 5 мг/сутки – в/в;

3. Нанипрусс 0.25-10 мкг/кг/мин – в/в капельное введение под контролем АД (нитроглицерин для лечения артериальной гипертензии у рожениц противопоказан).

3. Для стабилизации поврежденного эндотелия добавляют эссенциале 5-10 мл на аутокрови, преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг 2-3р/с внутримышечно.

4. Для коррекции реологических нарушений, профилактики развития ДВС-синдрома и тромбогеморрагических осложнений:

• инфузия 5-10 мл трентала (пентоксифиллина) в 200-400 мл 0,9% физиологического раствора или персантила 2 мл;

• назначение НМГ (клексана по 0.2-0.4 мл/сутки или фраксипарина 0.3-0.6 мл/сутки п/к).

5. Проведение инфузионной терапии (ИТ) для коррекции гиповолемии и восстановления КОД:

• объём проводимой ИТ определяется по Ht, уд. весу мочи, Na плазмы, по ЦВД, суточному диурезу и гидробалансу.

• состав инфузионных средств определяется по предполагаемому КОД (общий белок и альбумин плазмы, выраженность протеинурии, наличие периферических отеков):

• при нормальном КОД – кристаллоиды, изоонкотический ГЭК (6% рефортан, волювен);

• при сниженном КОД – гиперонкотический ГЭК ( 10% рефортан, гемохес, волювен);

• при снижение альбумина плазмы ниже 25 г/л или общего белка ниже 52 г/л – переливание 10-20% альбумина 100-200 мл (не более 50 мл/час);

• объем инфузий 10-20 мл/кг/сут;

• скорость инфузий не выше 125 мл/час.

Примечания:

1. Измерение АД:

   • в положении на левом боку (исключение АКК);

   • после 5-10 минутного отдыха;

   • на правой руке (исключение периферического сдавления сосудов);

   • ДАД определяется с началом ослабления тонов, а не при их исчезновении.

2. Применение декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман) может привести к следующим осложнениям:

• блокирование комплекса VIII фактора с выраженным повреждением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза;

• увеличение интерстициальных отеков и дальнейшее снижение ОЦК (выход декстранов через поврежденный эндотелий в интерстициальное пространство и увеличение в нём онкотического давления).

• повышение плотности первичной мочи с последующим сморщиванием эпителия канальцев (вплоть до некрозов).

3. Применение глюкозо-новокаиновой смеси может привести:

• вводимый объём смеси полностью выходит из сосудистого русла – 70% в клеточное пространство и 30% в интерстициальное, вызывая клеточный и интерстициальный отёк;

• при быстром введении развивается гликозурия с форсированным диурезом, снижением ОЦК, усилением вазоспазма;

• высокая вероятность развития аллергических реакции - от дерматита до анафилактического шока;

• предполагаемые положительные эффекты от применения глюкозо-новокаиновой смеси достигаются препаратами, избирательного действия (спазмолитики, седативные).

Протокол лечения эклампсии

1. При отсутствии срочных показаний для операции (отслойка плаценты, острая гипоксия плода, некупируемый эклампсический статус) – подготовка к оперативному вмешательству не менее 2 часов.

2. При поступлении в состоянии комы – в/в, капельно 50-60 мл 40% глюкозы и Vit. В1 – 2 мл.

3. При наличие судорожного приступа:

   • Магнезия 25% 5-6 г внутривенно в течение 15-20 минут!

   • При сохранение судорог повторное введение 2-3 г 25% магнезии в течение 3-4 минут;

   • При отсутствие эффекта последовательно – реланиум, тиопентала натрия, миорелаксанты с ИВЛ;

4. При отсутствии судорожного приступа:

• Магнезиальная терапия – 4-5 г в/в в течение 15-20 минут (18-20 мл 25%) с последующим введением по клиническому состоянию в дозе от 1 до 3 г/час в виде 25% раствора с помощью инфузомата.

Контроль возможной передозировки магнезиальной терапии:

1. Диурез не менее 30 мл/час;

2. ЧДД – не менее 12 в минуту;

3. Сохраненный коленный рефлекс.

• Критерии возможности отмены магнезиальной терапии:

1. Исчезновение признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность);

2. Нормализация АД (диастолическое АД равно или ниже 90 мм рт.ст.).

• Дополнительная антигипертензионная терапия (не снижать диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст.!):

1. Папаверин 2% 2.0 мл/час в 20 мл физраствора 2 мл/час инфузоматом.

2. При неэффективности антигипертензионной терапии дополнительное введение гипотензивных препаратов:

   • клофелин до 500 мг/сутки (5 мл) внутривенно;

   • обзидан по 1 мг (1 мл) в 10 мл физраствора;

   • нанипрусс 0.25-10 мкг/кг/мин – в/в капельное введение под контролем АД (нитроглицерин для лечения артериальной гипертензии противопоказан).

   • Инфузионная терапия:

1. Не более 125 мл/час!

2. До родоразрешения, при отсутствии выраженной гиповолемии, инфузионная терапия проводится сбалансированным раствором кристаллоидов (раствор Рингера, Хартмана) – 10-20 мл/кг.

3. Растворы ГЭК (рефортан, волювен) – при выраженной гипопротеинэмии, гиповолемии, не более 10 мл/кг/сут.

Распространенные ошибки

Терапия:

• быстрое снижение АД (снижение ДАД ниже 90 мм рт.ст. приводит к гипоперфузии головного мозга и плаценты);

• применение оксибутирата натрия (провоцирование судорожного синдрома);

• введение гепарина при высоком АД и тромбоцитопении (опасность геморрагий в головном мозгу, надпочечниках, дальнейшее снижение количества тромбоцитов);

• акцент на антигипертензивной и седативной терапии при недостаточном введении сульфата магния;

• использование для управляемой гипотонии нитроглицерина (нарастание ацидоза, отека мозга, что приводит к развитию эклампсии при нормальном АД);

• применение осмотических диуретиков (резкое нарастание ОЦК в первую фазу действия и развития «ребаунд» синдрома во вторую);

• применение лазикса (применяется только при выраженном отеке легких и мозга). Применение лазикса с целью снижения перифериических отеков приводит к дальнейшему снижению ОЦК с нарастанием генерализованного вазоспазма;

• не своевременное назначение инотропной поддержки при снижении АД.

• необоснованная инфузия альбумина и низкомолекулярных декстранов;

• быстрая и массивная инфузионная терапия; избыточное введение инфузионных сред в послеоперационном периоде;

• включение в состав инфузионной терапии растворов глюкозы (при отсутствии гипогликемии).

Примечание:

1. Оперативное родоразрешение проводится после предоперационной подготовки в течение 2 часов (если нет экстренных показаний для родоразрешения).

2. При ОА необходима достаточная глубина проводимой общей анестезии на всех этапах, включая этап индукции – адекватные дозы гипнотиков (тиопентал натрия, бензодиазепины), достаточная анальгезия (фентанил, морфин).

3. Перед интубацией 10 мл магнезии 25%, 6.0 мл фентанила; по показаниям обзидан 1 мг, лидокаин 40-60 мг в/в – для профилактики резкого подъема АД.

4. Применение промедола противопоказано (продукты распада промедола обладают выраженной судорожной активностью).

5. Введение эуфиллина приводит к обкрадыванию участков головного со сниженным кровотоком.

6. При стабилизации состояния пациентки возможно родоразрешение в условиях регионарной анальгезии на фоне эффективной магнезиальной терапии (СМА, ЭА).

Протокол лечения акушерских кровотечений

Принципы терапии:

1. ОЦК беременной женщины составляет 10% от общей массы тела.

2. Кровопотеря до 15% от ОЦК не приводит к развитию геморрагического шока.

3. Гемотрансфузии проводятся при кровопотере более 25% от ОЦК.

4. Допустимый уровень показателей красной крови:

   • Hb – 70-80 г/л;

   • Ht – 25%.

5. Дефицит факторов свертывания наступает при кровопотере более 30% от ОЦК – необходимо переливание СЗП.

6. Переливание альбумина при снижение общего белка крови менее 52 г/л, а альбумина до 25 г/л.

Лечебные мероприятия:

1. Обеспечение надежного венозного доступа, постановка мочевого катетера, контроль показателей красной крови, общего белка, альбумина плазмы и свертывающей системы.

2. Гемотрансфузии при кровопотере более 25% (под контролем показателей красной крови).

3. При кровопотере 30% и удлинение времени свертывания крови в 2 раза - переливание СЗП не менее 1000 мл в течение 15-30 минут.

4. При снижение фибриногена плазмы до 1,5 г/л и развитии тромбоцитопении ниже 100 х 10⁹/л – 6-8 доз криопреципитата и (или) 5-7 доз тромбомассы.

5. По мере нарастания кровопотери долю коллоидов в составе инфузионной терапии необходимо увеличивать.

6. С нарастанием объёма кровопотери, увеличивается объем возмещения ОЦК от 100% до 300 %. ( под контролем ЦВД, гематокрита и аускультативной картины!)

7. Применение препарата Новосевен – рекомбинантного активированного VII фактора свертывания:

   • Действует только в месте повреждения сосудистой стенки.

   • Вызывает образование стабильного кровяного сгустка в месте повреждения сосуда.

   • Генерализованного действия не оказывает.

   • Действует при достаточном уровне факторов свертывания и при отсутствие выраженной тромбоцитопении (тромбоциты > 50 000; фибриноген А > 1-1.5 г/л).

   • Показания для применения:

     1. Интра- и послеоперационные кровотечение.

     2. Послеродовое кровотечение.

     3. Гемофилия А и В.

   • Противопоказания:

1. ДВС-синдром в острой стадии.

2. Антифосфолипидный синдром.

3. Тромботические осложнения в анамнезе.

• Дозировка:

1. 30-140 мкг/кг (оптимальная определена как 90 мкг/кг);

2. Интервал между введениями 2 часа;

3. Число введений до 8-12.

Протокол лечения геморрагического шока

Стадии шока:

1. При кровопотери 15% от ОЦК - шок не развивается.

2. Более 15% - 1 степень (легкая) шока:

   • ЧСС менее 100 уд. в 1 мин;

   • Умеренная гипотония до 90 мм рт.ст.

3. 25 – 30% - 2 степень (средняя) шока:

• ЧСС - 100-120 уд. в 1 мин;

• АД – 90-70 мм рт.ст.;

• диурез ниже 30 мл/час.

4. Более 30% - 3 степень (тяжелая) шока:

• ЧСС более 120 уд. в 1 мин.

• АД = 70 мм рт.ст. и ниже.

• Энцефалопатия.

• Анурия.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

• Лечение должно быть ранним и комплексным, остановка кровотечения - надежной и немедленной.

Лечебные мероприятия:

1. Обеспечение надежного венозного доступа, постановка мочевого катетера, контроль показателей красной крови, общего белка, альбумина плазмы и свертывающей системы.

2. В течение 15 минут обеспечить адекватное восполнение ОЦК – кристаллоиды, ГЭК, инотропная поддержка по показаниям (прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности). Для профилактики развития ДВС синдрома и восстановления количества факторов свертывания – СЗП не менее 1000 мл + до 500 000 тыс. контрикала.

3. Гемотрансфузии в объёме, достаточном для удержания Hb крови на уровне 80 г/л и Ht выше 25% (250 мл свежей эритроцитарной массы повышает Hb крови на 10 г/л)

4. Критерии адекватности терапии:

   • стабилизация АД выше 100 мм рт. ст. и PS ниже 100 уд. в мин.;

   • ясное сознание;

   • диурез не менее 35 мл/час;

   • теплые кожные покровы;

Ориентировочный объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери у родильниц (масса тела ≈70 кг).

Примечание:

• объем переливаемой эритроцитарной массы определяется по величине Hb и Ht;

• гелофузин применяют при отсутствии грубой патологии со стороны свертывающей системы (гиперкоагуляция, выраженная гипокоагуляция, ДВС-синдром);

• необходимо учитывать,что гелофузин выводится почками через 2 часа.

Интенсивная терапия двс-синдрома у женщин с преэклампсией и эклампсией

1. Лабораторное обследование:

• Количество тромбоцитов, этаноловый тест, концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, время свертывания крови, время кровотечения, пробирочный тест.

2. Тактика интенсивной терапии без геморрагического синдрома (хронический, подострый) для профилактики развития острого процесса:

• Лечение основного заболевания.

• Фраксипарин 0,3 мл/сут п/к.

• Аспирин 500 мг/сут энтерально.

3. Тактика интенсивной терапии с геморрагическим синдромом (острый):

• Хирургическая остановка кровотечения.

• Продленная ИВЛ до нормализации ОЦК и Hb.

• Свежезамороженная плазма не менее 15 мл/кг.

• Криопреципитат не менее 7-8 доз.

• Концентрат тромбоцитов не менее 7-8 доз.

• Контрикал 500 000 ЕД, или трасилол, гордокс 5 000 000 ЕД.

• Гемотрансфузия по показаниям.

В послеродовом/послеоперационном периоде - назначение фраксипарина 0,3 мл/сут для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Примечание:

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

Интенсивная терапия hellp-синдрома у женщин с преэклампсией

Критерии диагностики:

1. Увеличение свободного гемоглобина в сыворотке и моче.

2. Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150х10⁹/л или резкое их снижение), увеличение ПДФ.

3. Увеличение АСТ, АЛТ, ЩФ.

4. Повышение уровня билирубина, за счет непрямой (свободной) фракции.

5. Метаболический ацидоз.

6. Протеинурия.

7. Увеличение концентрации мочевины, креатинина.

8. Гепатомегалия.

Тактика родоразрешения при HELLP-синдроме определяется конкретной клинической ситуацией. В случае быстрого регресса симптомов возможно пролонгирование беременности и родоразрешение консервативным путем. Сочетание клиники тяжелой преэклампсии, массивного внутрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома требует срочного оперативного родоразрешения и проведения интенсивной терапии.

Медикаментозная терапия.

1. Базовая терапия гестоза (см. протокол лечения нефропатии II-III; эклапсии).

2. При гемолизе, выраженном метаболическом ацидозе - введение 4% раствора бикарбоната натрия под контролем КЩС.

3. Инфузионная терапия 80-90 мл/кг массы тела (изотонические солевые растворы, растворы ГЭК). Стимулируется диурез салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/ч.

4. В случае развития анурии – сокращение объема инфузионной терапии до 600 мл, проведение гемодиализа. При массивном гемолизе показан обменный плазмаферез и обменное замещение крови.

5. Глюкокортикоиды (преднизолон 5-15 мг/кг внутривенно или дексаметазон – 32-64 мг).

6. Спазмолитики (но-шпа, баралгин, платифиллин).

7. Ингибиторы протеаз: гордокс, трасилол до 1500000 ЕД или контрикал 200000-500000 ЕД в/в.

8. Антиоксидантная терапия – эссенциале 5 мл 3 р/с, Vit. Е – 300-600 мг/с, мексидол 300 мг/с, Vit. С – 1000 мг/с.

9. Антикоагулянты и дезагреганты при нарастании гиперкоагуляции (низкомолекулярный гепарин – фраксипарин 0,3-0,6 мл/сут, трентал 300-600 мг/сут под контролем АЧТВ и количества тромбоцитов).

10. Искусственная вентиляция легких при декомпенсации функции дыхания – до нормализации основных параметров гомеостаза.

11. Антибактериальная терапия (цефалоспорины II-III поколения, тиенам 1,5-2,0 г/л. Исключаются аминогликозиды).

12. Заместительная терапия (эритромасса и свежезамороженная плазма по показаниям, не применять на высоте внутрисосудистого гемолиза).

13. Анестезиологическое пособие при родоразрешении. При развернутой клинической картине HELLP-синдрома методом выбора является общая анестезия с ИВЛ. При более легком течении (отсутствие выраженных нарушений гемостаза, гемолиза) - регионарная анестезия.

Септический шок

Сепсис — системная реакция на тяжёлую инфекцию в виде общих клинических признаков:

• температура тела более 38ºС или менее 36ºС.

• тахикардия более 90/мин.

• одышка более 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 менее 32 мм Hg).

• лейкоцитоз более 12х10⁹/л или лейкопения менее 4х10⁹/л или более 10% незрелых нейтрофилов.

Септический шок (СШ) - сепсис с гипотензией, гипоперфузией тканей (лактат ацидоз, олигурия, нарушения сознания) и признаками нарушения функции органов (полиорганная недостаточность)

1. Ранний септический шок - сепсис с гипотензией, поддающийся обычной терапии.

2. Рефрактерный септический шок - сепсис со стойкой гипотензией, длящейся более 1часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и требующей введения вазопрессоров или дофамина в дозе более 6 мкг/кг/мин.

Диагноз септического шока:

• Энцефалопатия.

• АД сист. менее 90 мм рт. ст. или ниже на 20 % от цифр артериального давления, характерного для данной больной, при условии адекватно восполненного объема циркулирующей крови.

• ЧСС более 100 уд/мин.

• Тахипное более 25 в минуту.

• Кожные проявления - расстройства микроциркуляции (мраморность, бледность, симптом «белого пятна»), как на фоне лихорадки, так и при субнормальной температуре тела (>38 C или <36 C).

• Олигурия – менее 30 мл/час.

• Гипоксемия (РаО2 менше 75 мм рт. ст., SpO2 < 90%; при дыхании атмосферним воздухом).

• ДВС: снижение количества тромбоцитов и фибриногена, рост продуктов деградации фибрина, активированное время тромбопластина, АЧТВ -резко увеличено .

• Лактат крови выше 1,6 ммоль/л.

• Формирование клиники полиорганной недостаточности.

Мониторинг:

1. Гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД).

2. Дыхательных функций (ЧДД, SPаO2, газы крови, Rº- графия грудной клетки).

3. Диуреза (мл/час).

4. Коагулограмма в динамике.

5. Измерение температуры тела, с определением градиента между ректальной и температурой в подмышечной области (при начале лактации температура в подмышечной впадине носит локальный характер в сторону повышения) или локтевом сгибе.

Терапия:

Инфузионная терапия:

Коррекция гиповолемии под контролем показателей гемодинамики (нормализация АД, ЧСС, ЦВД) 6% рефортана, волювена и полиионными растворами в соотношении 1:1.

При кровопотере вводятся препараты крови: поддерживать уровень гемоглобина не менее 100 г/л - дыхательная недостаточность носит смешанный характер.

Коррекция свертывающей системы – СЗП 1л в течение 15-20 минут, при отсутствии эффекта дополнительная трансфузия СЗП в объеме 1л, криопреципитат (4-7 доз), тромбомасса (одна доза тромбомассы повышает количество тромбоцитов крови на 10 000), контрикал (до 500 000 ед.).

Растворы глюкозы вводятся только при гипогликемии и гипернатриемии (гипергликемия вызывает увеличение лактата, рСО2 , что усугубляет ишемию головного мозга).

С целью коррекции выраженной гипопротеинемии (общий белок плазмы менее 52 г/л) – 20% раствор альбумина.

Инотропная поддержка (после купирования гиповолемии, нормализации ЦВД, но при сохраняющейся артериальной гипотонии):

дофамин - готовится разведением одной ампулы 4% 5 мл (200мг) в 250 мл физраствора. Получаемая концентрация – 800 мкг/мл, начальная доза - 0,2‑0,4 мл/мин (2-5 мкг/кг/мин или 4-8 капель/мин), с увеличением при необходимости дозу до 20 мкг/кг/мин;

добутамин - ампула (250 мг) разводится в 250 мл физраствора (1000 мкг/мл) и раствор вводится в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин;

адреналин (1000 мкг/мл) - начальная доза 50 нг/кг/мин, при необходимости увеличение дозы методом титрования до 2,0 мкг/кг/мин.

возможно совместное применение (дофамин + добутамин; дофамин + адреналин).

Примечание:

Превышение данных доз, как правило, является неэффективным и свидетельствует о полной рефрактерности шока.

Вводимые дозы вазопрессоров «титруются» по величине АД и адекватной органной перфузии.

Предупреждение дыхательной недостаточности (ДН): ввиду наличия при септическом шоке гипоксии и ацидоза, необходима кислородотерапия, осуществляемая через носовой катетер или маску. Цель - удержание SpаO2 выше 92%.

Медикаментозная терапия:

глюкокортикостероиды – до 500 мг преднизолона или 40 мг дексаметазона;

улучшения реологических свойств крови - пентоксифиллин при отсутствии геморрагий (5-10 мл);

Н2-блокаторы – квамател 20 мг × 2 р/сутки, предпочтительнее ингибиторы протоновой помпы – лосек 40 мг 1-2 р/сут;

антибиотикотерапия:

• современная стратегия антибиотикотерапии акушерского сепсиса предусматривает назначение препаратов с максимальной широтой действия – карбопенемы (тиенам, меронем) в адекватных дозировках 2 г/сут, при высевании синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) 4 г/сут;

• достаточно широким спектором действия обладают:

1. Урофосфобол 3 г х 3 р/сут.

2. Клафоран 2,0 г через 6 часов.

3. Абактал до 1.2 г/сут.

4. Амоксиклав 1,2 г через 8 часов.

5. Ампициллин 2,0 г через 6 часов в/в.

6. Амикацин 1 г/сут.

7. Метронидазол 15 мг/кг в первой дозе и далее 7,5 мг/кг через 6-8 часов.

8. При подозрении на грибковую инфекцию вводятся миконазол, микосист, флюканозол.

Примечание:

Санация источника инфекции проводится после стабилизации гемодинамики.

При высоком уровне эндотоксикоза показаны экстрокорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, плазмоферез, гемодиализ, низкопоточная ультрафильтрация).

Иммуномодулирующая терапия: полиоксидоний, пентоглобин, лейкенферон, миелопит); АЛОК, УФОК.

Энергетическое обеспечение: парэнтеральное питание (глюкоза, жировые эмульсии, аминокислоты, кабивен, оликлиномель «три в одном»), раннее начало энтерального питания современными питательными смесями (нутрикомп, берламин модуляр).

Положительная динамика на проводимую терапию не должна быть поводом для откладывания необходимого хирургического лечения.

Эмболия околоплодными водами

Причины эмболия околоплодными водами (ЭОВ):

1. Существенное превышение амниотического давления над венозным:

   • гиповолемия;

   • назначение беременным сосудорасширяющих и антигипертензивных средств без соответствующей своевременной коррекции волемических нарушений;

   • амниотическое давление может превысить венозное при стремительных родах, тазовом предлежании плода, крупном плоде или многоплодной беременности, при ригидной шейке матки и несвоевременно вскрытом плодном пузыре.

   • среди предрасполагающих к амниотической эмболии факторов выделяют стимуляцию родовой деятельности окситоцином.

2. Зияние венозных сосудов матки.

• при преждевременной отслойке плаценты и при её предлежании;

• при любом оперативном вмешательстве на матке – кесаревом сечении, ручном обследовании матки и отделении последа;

• при послеродовой атонии матки;

• при травматических непроникающих разрывах матки, попаданием амниотической жидкости в кровоток через повреждённые эндоцервикальные вены или децидуальные синусы.

Состав околоплодных вод:

• адреналин (76 мкмоль/л), норадреналин (59 мкмоль/л), тироксин и эстрадиол;

• гистамин, уровень которого повышается при преэклампсии;

• профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества.

Примечание:

1. Добавление одной капли околоплодных вод в пробирку с кровью ускоряет время свертывания вдвое.

2. При внутриутробной инфекции плода амниотическая жидкость может быть инфицирована, и попадание в материнский кровоток инфицированных околоплодных вод вызывает ещё более тяжёлые последствия.

Патогенез: (основные формы):

1. Кардиопульмональный шок:

• повышение лёгочного сосудистого сопротивления с возникновением кардиопульмонального шока;

• прямое токсическое влияние амниотической жидкости на сократительную способность миокарда (выраженный спазм коронарных сосудов и снижение сердечного выброса, то есть сердечную недостаточность вследствие прямой ишемии миокарда).

2. Коагулопатия:

   • обусловленная тромбопластическими свойствами амниотической жидкости;

   • синдром ДВС может быть и единственным клиническим проявлением эмболии околоплодными водами, а также предшествовать кардиопульмональному шоку или завершать его;

   • попадание околоплодных вод в сосуды матки нередко протекает без классической картины амниотической эмболии (кардиопульмональный шок, коагулопатия и т.д.), а проявляется выраженным снижением сократительной способности матки, которую не удаётся ликвидировать утеротоническими средствами. Это может также сопровождаться коагулопатическим кровотечением за счёт попадания в кровоток матери тромбопластина и тромбокиназоподобных веществ;

   • амниотическая эмболия является клинико-физиологической основой многих “необъяснимых” коагулопатических кровотечений в акушерской практике;

   • клинические проявления и функциональная диагностика коагулопатической формы амниотической эмболии не имеют специфики.

Примечание - нередко эти формы патогенеза различаются лишь по времени и степени их проявления.

Клиническая картина:

• чувство страха, возбуждение;

• озноб, гипертермия;

• кашель, резкая боль в груди,одышка;

• бледные или цианотичные кожные покровы;

• падение АД, высокая ЧСС;

• кома, судороги;

• коагулопатическое кровотечение;

• летальный исход в течение несколько секунд от фибрилляции желудочков сердца.

Принципы интенсивной терапии:

1. Лечение кардиопульмонального шока.

2. Лечение коагулопатии.

3. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

Протокол терапии:

1. Легочно-сердечная реанимация.

2. Коррекция гемодинамики по принципу восстановления ОЦК с инотропной поддержкой (после устранения гиповолемии, нормализации ЦВД, при сохраняющейся артериальной гипотонии):

   • дофамин - готовится разведением одной ампулы 4% 5 мл (200мг) в 250 мл физраствора. Получаемая концентрация – 800 мкг/мл, начальная доза - 0,2‑0,4 мл/мин (2-5 мкг/кг/мин или 4-8 капель/мин), с увеличением при необходимости дозу до 20 мкг/кг/мин;

   • добутамин - ампула (250 мг) разводится в 250 мл физраствора (1000 мкг/мл) и раствор вводится в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин;

   • адреналин (1000 мкг/мл) - начальная доза 50 нг/кг/мин, при необходимости увеличение дозы методом титрования до 2,0 мкг/кг/мин.

   • возможно совместное применение (дофамин + добутамин; дофамин + адреналин).

Примечание:

• превышение данных доз, как правило, является неэффективным и свидетельствует о полной рефрактерности шока;

• вводимые дозы вазопрессоров «титруются» по величине АД и адекватной органной перфузии.

Терапиия дыхательной недостаточности – подача О2, при декомпенсции функции дыхания - ИВЛ с ПДКВ – 5-7 см вод. ст., Fi02 - 1,0 с постепенным снижением при улучшении состояния больной до 0,4 (под контролем Ра02 > 80 мм рт ст. и Sp02 > 95%), Ti : Те = 1:1, частотой циклов вентиляции - 20-24 в минуту, ДО - 8-12 мл/кг. Снижение частоты вентиляции после стабилизации состояния больной. Или струйная ВЧ ИВЛ с Ti : Те = 1:1, частотой вентиляции - 150-200 в минуту, рабочим давлением - 2-3 кгс/см². После стабилизации состояния возможно применение ВВЛ с поддержкой давлением.

Инфузионная терапия под контролем ЦВД (не более 8 см вод.ст) растворами кристаллоидов, ГЭК (волювен, рефортан).

Коррекция коагулопатии – СЗП, криопреципитат. Ингибиторы протеаз: гордокс, трасилол до 1500000 ЕД, контрикал 200000-500000 ЕД в/в.

Эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в медленно дробно, затем по 5 мл каждые 4 часа.

Антиоксидантная терапия – эссенциале 5 мл 3 р/с, Vit. Е – 300-600 мг/с, мексидол 300 мг/с, Vit. С – 1000 мг/с.

Глюкокортикоиды (преднизолон 5-15 мг/кг внутривенно, дексаметазон – 32-64 мг).

Немедленное родоразрешение и удаление плаценты.

obraztsova@oblzdrav.vrn.ru