Практика расследования происшествий с участием психологов. Профилактика ошибок.

Надо ответить на вопрос: явилась ошибка в сложной и ответственной деятельности случайностью или она есть закономерный результат всего предыдущего? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок. Установление причин ошибки: выдвижение гипотез и исключение версий. Оценка результата и точности процедуры. Расследование и анализ ошибочных действий операторов ведется с помощью большого комплекса методов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества. Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации — полирефлексивное интервью.

Последствия ошибки различны. В труде операторов велика вероятность морального и материального ущерба. Возможны аварии, травмы, несчастные случаи, катастрофы. Ошибка, допущенная оператором в условиях производства, обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания. Опытный специалист всегда это знает.

Переживания субъекта в ходе расследования. Расследуя причины ошибки, мы имеем дело с человеком, совершившим действие. Реконструируя ситуацию исполнения действия, имеют дело уже не с действием, а с самим человеком. Творя действие, субъект чувствует действие изнутри, чувствует движение, сопротивление предметов, напряжение мышц. Субъект запоминает эти чувствования, ощущения и сохраняет их в себе, в памяти, в структурах опыта, используя в дельнейших действиях.

Субъект отделен от действия. Действие в прошлом. Сейчас идет разбор совершенного действия. В прошлом, исполняя действие, субъект был устремлен на результат.

Люди, которые ведут расследование, пытаются построить собственную модель происходившего. Субъект должен отвечать на вопросы. Субъект под подозрением. Он стремился сделать все как надо, выйти из ситуации успешно, благополучно завершить ее, а его подозревают. Мысль не может двигаться, развертываться плавно и спокойно. Она то замирает, пропадает, то несется галопом. Подводит память. Субъект теряет уверенность в себе.

Нельзя исключить влияние страха на память. Под страхом наказания, когда точно неизвестны обстоятельства, субъекту трудно вспомнить ясно и отчетливо все, что он делал и что происходило вокруг.

Субъект сопротивляется подозрению, не принимает вину. Иногда субъекту кажется, что он виноват во всем.

Конечные мероприятия будут зависеть от того, каким будет результат: если ошибка – случайность, то в ней никто не виноват и из нее ничего не следует, никаких мер, ни в какой области. Если ошибка – результат чьей-то оплошности, следует наказать виновного и принять меры, которые предупредят появление таких ошибок в будущем.

Теоретические разработки Расмуссена формируют новый подход к расследованию происшествий, анализу ошибок операторов. Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке. Здесь виноваты прежде всего те методисты, которые довели его исполнение до автоматизма. В сложной и ответственной деятельности оператору следует остановиться, подумать.

Схема анализа ошибок: Субъект, суть ошибки, условия, последствия ошибки. Действия, операции, совершаемые профессионалом, фоновые задачи, сопровождающие выполнение основной. Факторы, которые могли воздействовать на выполнение основной задачи. Анализ соотношения внешних и внутренних факторов (на каком уровне (ЗУН) была совершена ошибка, лшибка в действии (операции?). Психические процессы, участвовавшие в обеспечении выполнения исходной задачи, какие не сработали, почему. Вывод: действительно ошибка (и субъект виновен в ее совершении) или нет. Как можно избежать. Причина ошибки. Действия в будущем (для профилактики).

Теоретический анализ профессиональных действий. Среди мн-ва теорий, моделей и походов к изучению операторского труда выделили: имитационные, информационные, информационно-процессуальные и корреляционные модели операторского труда. Имитационные модели.Они служат хорошим началом инженерно-психологического анализа. Пример: модель, разработанная Зигелем и Вольфом. Разделив относительно небольшой, но важный участок трудового процесса на отдельные задачи, определив приоритеты между ними и установив время выполнения каждой — все это делается с помощью опытных специалистов-операторов — задавшись функцией, определяющей зависимость точности и скорости выполнения задачи от индивидуальных особенностей оператора, авторы сумели с достаточно высокой точностью предсказать статистические результаты реальных испытаний, таких как посадка самолета на авианосец, дозаправка в воздухе, воздушный перехват. Модель учитывает гибкость, характерную для опытного специалиста: темп труда зависит от обстоятельств — в сложной обстановке время, которое тратит оператор на одну задачу, может быть сокращено вдвое по сравнению с периодом спокойного, нормального труда. Вместе с тем возрастает и испытываемое напряжение, однако, до некоторого предела, после которого скорость выполнения работы резко снижается. Модель позволяет учесть возможность оператора сократить время на одну задачу за счет резервов групповой деятельности: сплоченности и проч..Информационные и информационно-процессуальные модели Большое распространение получила модель Шеннона, определяющая инфо как меру неопределенности сигнала. Инфо, кот несет сигнал, зависит от его вероятности: наибольшую информацию несут наиболее редкие из случайных сигналов; сигналы, которые не случайны, не несут никакой информации. Модель Шеннона была использована для моделирования процессов в канале связи между источником и приемником информации. Канал характеризуется ограниченной пропускной способностью: при прохождении через канал часть информации теряется. Анализ преобразований информации оператором предполагает предварительное выделение отдельного поведенческого акта или технологической операции. Основные черты выделенного акта воспроизводятся в лабораторных условиях, а затем подвергаются анатомическому исследованию, цель которых - расчленить целый процесс на отдельные части, измерить время выполнения преобразований в каждой из них, определить характер самих преобразований. Модель целостного процесса позволяет проводить дальнейшие психологические исследования или может быть использована в ходе проектирования или модификации системы “Человек-машина”. Корреляционные модели. Факторные, кластерные и другие модели позволяют изучить связи между характеристиками субъекта и успешностью трудового процесса. В настоящее время такие модели применяются многими авторами. Статистические методы позволяют строить целостные модели, определять связи между разнообразными показателями, однако они с трудом поддаются осмысленной психологической интерпретации.Три аспекта действия:эмоциональный, исполнительный и когнитивный (В.П.Зинченко). Из этих трех составляющих можно реконструировать психологическую структуру действия. Почему этот принцип важен для анализа профессиональной деятельности? Он позволяет схватить именно психологические стороны трудового процесса. Психолог может их изучать психологическими средствами и может их преобразовать доступными ему приемами.

Мет-ки (перечень и характеристика)1. Наблюдение за трудовым процессом. Методика. Ограничения.  2. Методика построения модели трудового действия. Вопросник: от технологического описания трудового процесса перейти к психологическому путем выделения эмоциональных и когнитивных аспектов. Обработка: вычисление расстояний и установление связей (пороговая процедура); анализ треугольной матрицы. Клайк-анализ. Модель целого трудового действия как совокупность трех групп характеристик: эмоциональной, когнитивной и исполнительной. 3. Методики выделения и измерения этапов переработки информации: обнаружение, опознание, сканирование кратковременной памяти, оценка объема первичной памяти, логические преобразования. Методические приемы и рассуждения Стернберга при исследовании задачи сканирования памяти. План. Процедура. Представление результатов. Формула. Анализ.  4. Экспериментальный стенд для изучения двигательных действий. Процедура. Графики пути и скорости. Интерпретация. 5. Метод построения графов посредством анализа связей.

Три аспекта действия. Действие необходимо анализировать, выделяя три аспекта — эмоциональный, исполнительный и когнитивный. Из этих трех составляющих можно реконструировать психологическую структуру действия.Этот принцип важен для анализа профессиональной деятельности потому, что он позволяет схватить именно психологические стороны трудового процесса. Психолог может их изучать психологическими средствами и может их преобразовать доступными ему приемами.Методика построения модели трудового действия.Чтобы предупредить подобного рода ошибки и промахи в работе экипажа, а вместе с тем решить и более общую задачу — выработать критерии безопасности полетов, необходимо изучить мнения опытных специалистов.Исследование 1. Для построения формальной модели штурманского действия был разработан опросник, содержащий наборы утверждений, направленных на выявление эмоциональных, исполнительных, когнитивных аспектов навигационного труда. Утверждения когнитивной группы вопросов содержат сказуемые типа "мысленно представляю", "помню", "знаю", "прогнозирую", "могу описать по памяти" и т.д. Утверждения исполнительной группы строились на таких сказуемых: настраиваю, заполняю, вношу коррекции, веду прокладку и т.д. Эмоционально-оценочные утверждения строились либо на основе чисто эмоциональных глаголов (нравится, приятно, раздражает и т.д.), либо на основе прилагательных, определяющих нагрузку и значение (важный, сложный, интенсивный, трудный и т.п.). Утверждения имеют форму отрицательного или утвердительного предложения, в котором подлежащим служит местоимение Я (напр.: "Перед полетом я мысленно представляю особенности метеоусловий по трассе"). Во время основного обследования летчик прочитывал карточку с утверждением и опускал карточку в одну из ячеек, обозначенных: "да", "скорее да", " иногда", "скорее нет", "нет". Практически все выделенные нами связки центральных элементов являются клайками, то есть структурами транзитивно взаимноблизких элементов. Обсужденные соображения могут быть положены в основу интерпретации результатов опроса как структуры субъективного содержания трудовых действий для рассматриваемых профессиональных групп.На основе приведенных выше рассуждений была проведена интерпретация результатов опроса: полученные графы мы рассматриваем как структуры субъективного содержания трудовых действий пилотов и штурманов. Содержание центральных элементов отражает основные, значимые аспекты трудового действия. Связанность элементов говорит о единстве входящих в клайк содержательных моментов. Анализ структуры по типу вопросов (эмоциональные, исполнительные и когнитивные) позволяет судить об удельном весе соответствующих моментов в действии. Сравнение структур, построенных для разных профессиональных групп, дает возможность развести принятие одной и той же деятельности специалистами разных профессиональных групп, выяснить возможности взаимопередачи функций и дать рекомендации по обучению новых специалистов. Вместе с вопросником клайк-анализ позволил построить модели навигационного труда штурманов и пилотов, проанализировать каждую модель и сравнить модели действий штурмана и пилота. труда в пассажирской авиации. Модель отражает эмоциональные, когнитивные и исполнительные аспекты трудового процесса. Согласно полученным описаниям, исполнительные аспекты заключаются прежде всего: в точном проведении воздушного судна по намеченному маршруту, определении места самолета с помощью радиотехнических средств, коррекции приборов, настройке приборов и систем- заполнении бортжурнала, выполнении расчетов и проч. Именно эти элементы и оказались в ядерной части модели навигационного труда штурмана. Среди эмоционально- оценочных: “Приятно, когда полет выполнен точно, без замечаний”, “Приятно, когда прогнозы подтверждаются”, “Приятно работать в старом, сложившемся экипаже”, “ Беспокоюсь, когда не могу четко представить маршрут ухода на запасной аэродром”. Среди когнитивных: “После подготовки могу по памяти отметить положение запасных аэродромов”, “Представляю общую ориентацию трассы”, “Представляю участки, где возможны изменения условий полета”, “Прогнозирую полетную ситуацию” и др. Из рисунка видно, что для штурманского труда на больших пассажирских самолетах главным является знание местоположения самолета и контроль навигационного вычислительного устройства, которое обеспечивает штурмана основными навигационными данными. Знание схем ухода на запасные аэродромы, сработанность летного экипажа, безотказная работа техники представляют собой условия, составляющие эмоциональный фон труда. Удаленность от центрального ядра схемы элементов, связанных с работой основного навигационного оборудования, объясняется некоторым недоверием специалистов к этому оборудованию. Штурманам редко приходится заменять борт- инженера и пилотов на их рабочих местах, поэтому соответствующие элементы сдвинуты к периферии. Вопросы, касающиеся роли диспетчеров в навигационном труде, хотя и оказались среди значимых, но их сильная сдвинутость к периферии указывает на несогласованность мнений специалистов.

Таксономия профессиональных задач оператора в виде набора глаголов. Таксономия задач в виде набора глаголов. Проектирование деятельности: определение задач посредством глаголов. Виды задач: Перцептивные задачи. Глаголы: Наблюдать,Смотреть, Вглядываться, Прослушивать,Обнаружить, Различить,Опознать. Мнестические задачи. Глаголы:Вспомнить, Запомнить,Воспроизвести Сохранить Удержать Восстановить Узнать. Задачи на внимание. Глаголы: Настроится Сосредоточиться Переключиться Расслабиться Эмоциональные задачи. Глаголы: Успокоить Посочувствовать Пожалеть Приласкать. Моторные задачи. Глаголы: Отслеживать Включить Настроить Перестроить

Проектирование деятельности. Поскольку для операторских профессий характерна нагрузка на ВПФ, то для описания деятельности потребуются соответствующие глаголы – см. выше. Осваивая перечень глаголов, можно проникнуть в особенности профессии. Важно, чтобы список глаголов был достаточно богатым и точным.

Простые и сложные задачи в труде оператора и в других видах труда: психолог, педагог, врач, менеджер.

Понятно, что есть простые профессиональные задачи и сложные . Сложность задачи определяется тем, насколько быстро и легко удается специалисту освоить критические операции, необходимые для её выполнения. Как определить сложность задачи? Надо раздробить задачу на отдельные мелкие фрагменты и оценить количество и сложность движений, требующихся для её выполнения. Показатели сложности задачи: время и усилия, которые должен приложить человек.

Факторы, определяющие сложность задачи: Неопределенность событий и объектов окружающего мира Новизна событий и объектов окружающего мира Неожиданность событий и объектов окружающего мира Неполнота информации Неясность информации Неточность информации Дефицит времени

Сложные задачи связаны с высокой ответственностью за промахи и социальным + административным давлением на исполнителя.

Сложная задача отличается особой эмоциональной характеристикой ожидания начала действия – после получения сложной задачи субъект может испытывать следующее:

• Беспокойство Страх Тревожные сновидения Сожаление о согласии на участие Отказы от выполнения

Мышление оператора, руководителя.

Решение задачи – это процесс преобразований, выполняемых на основе анализа ситуации, совершаемого в терминах усвоенной знаковой системы.

Преобразования:

• Преобразования в системе значений

• Практические преобразования